《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》的理解與適用
《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》的理解與適用
2014-08-21 人民法院報
最高人民法院于近日發布的《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》（以下簡稱《規定》）將于2014年9月1日起施行。正確理解和適用這一司法解釋相關規定的精神，對于依法正確審理工傷保險行政案件具有重要意義。
一、司法解釋的起草背景
2010年10月，全國人大常委會審議通過了《中華人民共和國社會保險法》，對工傷保險制度作了一些新的規定。隨后，國務院對《工傷保險條例》進行了修訂，并于2011年1月1日起實施。隨著新修訂《工傷保險條例》的實施，工傷保險參保范圍進一步擴大，參保人數也不斷增加，工傷保險行政案件數量有進一步上升的趨勢。據統計，近幾年案件數排在各類行政案件前4位。工傷保險行政案件涉及民生，關系到職工的切身利益，直接影響社會穩定。相關行政案件審判過程中新情況新問題不斷出現，解決糾紛的難度日益增大，已經成為當前法院審理案件和化解矛盾的重點難點。為了妥善處理工傷保險行政糾紛，依法審理工傷保險行政案件，統一司法尺度，最高人民法院按照“依法保障工傷職工權益、大力促進社會公平正義”要求，經反復調研并征求各方意見，制定出臺了本《規定》。
二、關于影響工傷認定的特殊情形的認定問題
《工傷保險條例》第十四條、第十五條規定了認定工傷或者視同工傷的具體條件，同時該條例第十四條的部分內容和第十六條也明確出現“本人主要責任的交通事故”、“醉酒或者吸毒”和“自殘或者自殺”等特殊情形時，職工雖然符合工傷或者視同工傷的條件，但也不能認定為工傷或者視同工傷。《規定》第一條的主要目的在于明確《工傷保險條例》第十四條、第十六條關于不認定工傷或者不視同工傷的特殊情形的認定問題。本條主要明確以下幾點內容：
1.因特殊情形不認定工傷或者不視同工傷的，必須提供特殊情形存在的證據。有些工傷認定案件中，因沒有有權機關出具的“非本人主要責任的交通事故”、“醉酒”、“自殺”等特殊情形的認定意見，社會保險行政部門往往以無相關認定意見，無法判斷是否屬于特定情形為由，長時間中止工傷認定程序或者不認定為工傷。我們認為，因存在特殊情形而排除工傷認定，社會保險部門的不予認定工傷決定必須以能夠證明存在特殊情形的證據為依據，如果沒有相關證據，而職工受傷害符合認定為工傷的其他條件，則應當認定為工傷，不能以沒有有權機構的法律文書為由拖延認定或不予認定。
2.特殊情形是否存在，原則上應當以有權機構的事故責任認定書、結論性意見和人民法院的生效裁判等法律文書為判斷依據。特殊情形是否存在，涉及到特定部門或者特殊機構的專業分析和權威判斷，如交通事故責任、自殺、醉酒等，專業的權威機構判斷或者經訴訟程序對證據嚴格審核后認定的事實，屬于公認的證明力較高的證據材料。當然，也不排除上述法律文書出現錯誤的可能，本條同時也規定了出現相反證據的處理方式。
3.沒有有權機構或人民法院的法律文書時，社會保險行政部門可以結合相關證據作出事實認定，但是，涉及到“故意犯罪”事實的認定，必須以刑事偵查機關、檢察機關和審判機關的生效法律文書和結論性意見為依據，社會保險行政部門無權認定。主要考慮到，雖然特殊情形的認定具有較強的專業技術特點，但在當事人無法獲得相關法律文書或者法律文書內容不明確時，社會保險行政部門基于履行工傷認定的法定職責的需要，根據《工傷保險條例》第十九條的規定，行使調查核實權對是否存在特殊情形的作出的明確認定，人民法院應當依法予以審核。
三、關于工傷認定中出現是否存在勞動關系的爭議應當如何處理的問題
人民法院在受理工傷認定行政案件后發現職工或者用人單位對是否存在勞動關系發生爭議，在處理方式上應當區分情況分別對待。第一種情況是，職工和用人單位對是否存在勞動關系發生爭議，提起行政訴訟前已經申請勞動仲裁或者提起民事訴訟的，人民法院應當中止正在審理的工傷認定行政案件；第二種情況是職工和用人單位對是否存在勞動關系發生爭議，沒有申請勞動仲裁或者提起民事訴訟的，人民法院可以在審理工傷認定行政案件時一并對是否存在勞動關系進行審查。
主要考慮到，勞動行政部門在工傷認定程序中，具有認定受到傷害的職工與企業之間是否存在勞動關系的職權。社會保險行政部門在工傷認定程序中已經對是否存在勞動關系作出了判斷，進入到行政訴訟程序后，人民法院可以對社會保險部門就是否存在勞動關系的認定進行審查，職工或者用人單位無需就是否存在勞動關系另行申請勞動仲裁或者提起民事訴訟。另外，效率和便民問題也是處理方式選擇上的重要考量因素�！渡鐣ｋU法》第三十六條第二款規定，認定程序應當盡可能簡便。如果社會保險行政部門已對是否存在勞動關系作出了判斷，在行政訴訟中再要求原告或者第三人另行申請勞動仲裁或者提起民事訴訟，中止行政訴訟，必然會因繁多的程序導致效率低下，往往耽誤了受傷職工及時的治療和康復，也導致在實踐中很多勞動者因程序繁雜而放棄申請工傷認定或者匆忙和用人單位達成不平等的協議，造成更多的社會矛盾，不利于職工權益保護。一并進行審查，有利于防止用人單位因工傷認定對己不利時，故意就是否存在勞動關系申請勞動仲裁或者提起民事訴訟，借此拖延行政案件的審理，損害工傷職工合法權益。同時，鑒于《勞動法》、《勞動爭議調解仲裁法》和《民事訴訟法》有關“申請勞動仲裁或者提起民事訴訟”的規定，人民法院發現原告或者第三人在提起行政訴訟前已經就是否存在勞動關系申請勞動仲裁或者提起民事訴訟的，應當依法中止工傷認定行政案件的審理。
四、關于特殊情況下如何確定用人單位的問題
一般情況下，職工只有一個工作單位，承擔工傷保險責任的用人單位是工傷發生時職工的工作單位，但在特殊情況下，工傷發生時與職工存在工作關系的單位有兩個以上，如何確定承擔工傷保險責任的用人單位，《規定》第三條概括了下列情況下確定承擔工傷保險責任的用人單位的規則。
1.職工與兩個以上單位存在勞動關系，應當以發生工傷事故時，職工實際為之工作的單位為承擔工傷保險責任的用人單位。此種情況下，難以區分多個勞動關系的主次，工傷認定應當以誰受益、誰負責的原則界定責任主體。
2.指派、派遣關系情況下承擔工傷保險責任的用人單位的確定，主要考慮了職工與指派、派遣單位以及實際工作單位形成的雙重工作關系，與第一項規定中的多個勞動關系存在區別。職工與多個用人單位形成的多個勞動關系之間互相獨立，無法區分主次，而在指派、派遣關系中，兩個用人關系存在主次區別，職工與指派和派遣單位之間的用人關系是主要的、獨立的用人關系，而與被指派或被派遣到的實際工作單位之間的用人關系是因指派和派遣而形成的次要的、附屬的用人關系，不能獨立存在。另外，勞務派遣關系中用人單位的確定，除考慮以上因素外，還考慮了《勞動合同法》第五十八條規定，勞務派遣單位是本法所稱用人單位，應當履行用人單位對勞動者的義務。
3.存在轉包關系的情況下，發生工傷事故時用人單位的確定，以有利于保護職工為原則。本規定是對原勞動和社會保障部2005年5月25日勞社部發［2005］12號《關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條關于“建筑施工、礦山企業等用人單位將工程（業務）或經營權發包給不具備用工主體資格的組織或自然人，對該組織或自然人招用的勞動者，由具備用工主體資格的發包方承擔用工主體責任”規定的發展，也吸收采納了《人力資源和社會保障部關于執行〈工傷保險條例〉若干問題的意見》（人社部發〔2013〕34號）第七條的精神。
4.掛靠關系中用人單位的確定，最高人民法院行政庭［2006］行他字第17號批復《關于車輛掛靠其他單位經營車輛實際所有人聘用的司機工作中傷亡能否認定為工傷問題的請示》已經予以明確。關于掛靠經營過程中，聘用的人員與掛靠單位之間是否存在勞動關系的問題，存在不同認識。我們認為，本條規定主要是從有利于職工的角度出發，其原理與轉包關系中無用工主體資格組織或個人聘用的人從事發包工程遭受工傷情況下的用人單位確認相同，不以是否存在真實勞動關系為前提，這是對工傷保險條例將勞動關系作為工傷認定前提的一般規定之外的特殊情形處理。需要注意的有兩點，一是掛靠人是自然人，單位掛靠不能適用本條；二是僅適用于掛靠人聘用的人員，不包括掛靠人。
由于轉包關系和掛靠關系中職工和承擔工傷保險責任的用人單位之間并不存在真實的勞動關系，對職工造成傷害的實際侵權人仍然是不具有用工主體資格的組織、自然人。確定用工單位和被掛靠單位作為承擔工傷保險責任的用人單位，雖然有利于保護職工的合法權益，但在責任的承擔上，由工傷保險基金支付工傷保險待遇，會出現免除實際侵權人賠償責任的不公平現象。為解決這一問題，司法解釋明確了承擔工傷保險責任的用人單位和社會保險經辦機構在實際承擔工傷保險責任后，可以根據實際支出的工傷保險待遇，向實際侵權人行使追償權。
五、關于工作原因、工作時間和工作場所在工傷認定中所起作用的問題
法律法規對 “工作原因”、“工作場所”和“工作時間”（以下簡稱為“三工”）規定的比較原則，具有較大的解釋空間和較高的適應性，能夠滿足不斷發展的實踐需求；但是由于比較原則容易產生分歧，容易導致標準不統一的問題。《規定》第四條明確以下情況可以認定為工傷：
1.職工在工作時間和工作場所內受到傷害，用人單位或者社會保險行政部門沒有證據證明是非工作原因導致的。工傷認定的“三工”要素中，工作原因是核心要件，是認定工傷的充分條件。即使不在工作時間、工作場所，但只要是工作原因，同樣應當認定為工傷。工作場所和工作時間在工傷認定中一方面是補強工作原因，另一方面是在工作原因無法查明時，用以推定是否屬于工作原因。因此，在工作場所和工作時間內，沒有證據證明是非工作原因導致職工傷亡的亦應認定為工傷。
2.職工參加用人單位組織或者受用人單位指派參加其他單位組織的活動受到傷害的。關于職工在參加本單位或者受用人單位指派參加其他單位組織的集體活動受到傷害是否認定工傷的問題，爭議較大。我們認為，如果屬于用人單位強制要求或者鼓勵參加的集體活動，這些活動可以被認為是工作的一個組成部分，應該屬于工作原因，由此受到的傷害應當認定為工傷。
3.在工作時間內，職工來往于多個與其工作職責相關的工作場所之間的合理區域因工受到傷害的。對工作場所的認定，既不宜過于寬泛也不宜過于狹窄。實踐中將完成工作所應當經過或可能經過的區域確定為工作場所比較合理。這里所說的“為履行工作職責應當經過或可能經過的場所”是對工作場所的合理延伸，因其與工作職責有直接關聯，應當認定為工作場所。因此，職工來往于多個與其工作職責相關的工作場所之間的合理區域因工受到傷害的，應當認定為工傷。
4.其他與履行工作職責相關，在工作時間和涉及的合理區域內受到傷害的。此項既為兜底條款，也是對《工傷保險條例》第十四條第（一）項“職工在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，應當認定為工傷”規定作出的進一步解釋。
六、關于“因工外出期間”的規定
關于“因工外出期間”的認定。“因工外出期間”屬于“工作時間”的一種特殊情形�！豆ｋU條例》第十四條第（五）項規定，職工因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。這里的“因工外出期間”和通常意義的“工作時間”是不同的。通常意義的“工作時間”是指《工傷保險條例》第十四條第（一）、（二）、（三）項、第十五條第（一）項規定的“工作時間”，多數發生在工作場所或工作崗位內，而“因工外出期間”則發生在工作場所和工作崗位之外，是用人單位為了工作指派職工或者職工因工作需要，在工作場所或工作崗位以外從事與工作有關的活動期間。因此，“因工外出期間”可以從職工外出是否因工作或者為用人單位的正當利益等方面綜合考慮。為了更好地明確“因工外出期間”的有關情形，本條第一款列舉了三種情形：（一）職工受用人單位指派或者因工作需要在工作場所以外從事與工作職責有關的活動期間。（二）職工受用人單位指派外出學習或者開會的活動期間。（三）職工因工作需要的其他外出期間。此為兜底條款。
關于職工因工外出期間的工傷認定�！豆ｋU條例》第十四條第（五）項規定：“職工因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷”。如何理解這里所規定的“工作原因”，存在較大爭議。我們認為，“因工外出期間”較之一般工作時間存在許多不可預測的風險，這些風險由職工承擔不甚公平；2010年《工傷保險條例》第十四條第（五）項規定的“由于工作原因受到傷害”是指由于工作原因直接或間接造成的包括事故傷害、暴力傷害和其他形式的傷害。既包括與工作直接有關而形成的傷害，也包括開展工作過程中所發生的傷害，如外出途中產生的傷害，因住宿、餐飲等場所存在的不安全因素產生的傷害等。因此，這里的“工作原因”是一個范圍很廣的概念。只要不屬于職工從事與工作或者受用人單位指派外出學習、開會無關的個人活動受到傷害的，原則上應當認定為《工傷保險條例》第十四條第（五）項規定的“由于工作原因受到傷害”。
七、關于上下班途中的規定
人民法院對“上下班途中”的認定至少應當考慮以下三個要素：一是目的要素。即以上下班為目的；二是時間要素。即上下班時間是否合理；三是空間要素。即往返于工作地和居住地的路線是否合理。
為了更好指導下級法院，《規定》第七條列舉了 “上下班途中”的具體情形：
1.以上下班為目的，在合理時間內往返于工作地和住所地、經常居住地、單位提供的居住地或者配偶父母子女居住地的合理路線的途中。實踐中，工作地的認定較為簡單，而職工的居住地，認定起來往往非常復雜。我們認為，鑒于“上下班途中”的情況復雜，對“居住地”應當作廣義的理解。所謂的“居住地”除住所地和經常居住地外，還應當包括以下居住地：單位宿舍或者配偶、父母以及子女居住地等等。凡是職工以上下班為目的，在合理時間內往返于工作地和上述住所地或者居住地的合理路線的途中，原則上應當認定為“上下班途中”。
2.在上下班途中從事屬于日常工作生活所必須的活動，且在合理時間內未改變以上下班為目的的合理路線的途中。在實踐中，爭議較大的是職工在上下班途中繞道是否屬于“上下班途中”。我們認為，是否屬于“上下班途中”應當視繞道的原因而定。對于繞道的原因，實踐中有因客觀原因（突發事件、交通堵塞、天氣惡劣等）而繞道，也有因私事而繞道等多種情形。因客觀原因繞道的，原則上要認定為“上下班途中”。而因私事而繞道的，不能一刀切，如職工在上下班途中從事屬于日常工作生活所必須的活動，且在合理時間內未改變以上下班為目的的合理路線的途中，應當視為“上下班途中”，其他原則上不宜認定為“上下班途中”。前者如接送孩子上學、去菜市場買菜等繞道，后者為下班后朋友聚會等等。
3.以上下班為目的，在合理時間內其他合理路線的途中。此項為兜底條款。
八、關于工傷認定申請法定期限的規定
根據2010年《工傷保險條例》的規定，用人單位工傷認定申請法定期限遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。但對工傷職工或者其近親屬的1年工傷認定申請法定期限是否可以適當延長則沒有明確規定。對此，有兩種不同意見：一種意見認為，《工傷保險條例》第十七條第二款規定的是除斥期間，不能延長；另一種意見認為，不屬于除斥期間，可以適當延長。我們認為，國務院法制辦（國法秘函［2005］39號）《對〈關于對〈工傷保險條例〉第十七條、第六十四條關于工傷認定申請時限問題的請示〉的復函》明確“申請工傷認定時限應扣除因不可抗力耽誤的時間”，由此可見，該條規定的不是除斥期間，申請時限依法可以延長，但應當有正當理由�！兑幎ā返谄邨l將延長的正當理由明確為“不屬于職工或者其近親屬自身原因”。主要包括不可抗力和社會保險行政部門、用人單位等不當致使受傷職工或者其近親屬耽誤工傷認定申請等情形。
九、關于第三人侵權情況下，工傷認定和工傷保險待遇支付的問題
關于職工因第三人侵權受到傷害，如何處理第三人侵權賠償責任和工傷保險待遇支付的關系，爭議較大。因第三人侵權導致職工工傷的，根據侵權責任法和社會保險法的規定，職工既可以向侵權的第三人要求民事侵權賠償，也可以向工傷保險基金要求享受工傷保險待遇，從而出現民事侵權責任和工傷保險責任如何處理的問題。對于這兩種法律關系如何處理存在不同意見。第一種意見主張單賠，認為受傷害的職工只能在民事侵權賠償和工傷保險待遇中選擇一項，如果享受了工傷保險待遇，工傷保險基金就取得了對第三人的代位追償權；如果工傷職工追究第三人民事賠償責任的，不能再享受工傷保險待遇。第二種意見主張補差，應當實行工傷保險與第三人侵權賠償相結合，由工傷保險基金先行支付，民事侵權賠償超出工傷保險待遇的部分，歸工傷職工所有。第三種意見主張雙賠，根據《社會保險法》第四十二條規定，除工傷醫療費用外，工傷職工可以同時享受工傷保險待遇和獲得民事侵權賠償。也就是一般所說的“雙賠”或者“一補一賠”。主要理由如下：
1.理論上，工傷職工可以同時主張工傷保險待遇和請求民事侵權賠償。一是工傷保險與民事侵權賠償性質不同。工傷保險待遇屬于公法領域的補償，人身損害賠償則屬于私法領域的賠償，二者不能混用，也不能相互替代。二是工傷保險金是用人單位而不是侵權的第三人繳納的，那么用人單位以外的第三人承擔民事責任不能免除接受用人單位工傷保險金的工傷保險基金支付受傷職工工傷保險待遇的法定義務，否則工傷保險基金便擁有了“享受權利而不承擔義務”的特權。
2.法律規定上，除工傷醫療費用外，法律不禁止工傷職工享受工傷保險待遇后再獲得民事賠償�！渡鐣ｋU法》、《工傷保險條例》明確規定了構成工傷應享受相關待遇，沒有規定第三人侵權工傷應當扣減第三人賠償部分，也沒有規定工傷基金或用人單位追償權（除工傷醫療費用）�，F行法律和行政法規沒有明確規定受傷職工只能得到一份賠償或者補償，司法解釋限制受傷職工只能得到一份賠償，甚至只能先請求民事侵權賠償的做法缺乏法律依據。
3.在程序上，設計民事侵權賠償與工傷保險待遇雙向就高補差的程序過于復雜，缺乏操作性，難以切實保障職工權益。極易導致工傷職工一方面因侵權賠償不能及時到位，而另一方面又因民事先行而不能享受工傷保險待遇的兩難境地。
4.現實情況中，由工傷職工向侵權第三人主張民事賠償責任存在相當多的問題。一是在實踐中，侵權人具有完全賠償能力的并不多。即使法院判決侵權人支付賠償金，也難以執行到位。從實際情況來看，侵權人的賠償往往不足以彌補受害人的實際損失。二是工傷職工打民事官司要花費很大的人力和金錢成本。如果把打官司的成本除去，受到工傷的職工即使打贏官司，扣除成本后所獲得的利益是有限的。三是民事訴訟實行的是“誰主張誰舉證”，工傷職工存在舉證不能而無法獲得民事賠償的巨大風險。
上述三種觀點均有一定的合理性，上述三種模式在其他國家也都有所體現�！渡鐣ｋU法》制定時，這個問題也存在較大分歧�！渡鐣ｋU法》第四十二條規定“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償”。鑒于這一問題爭議較大且屬于立法權限，本著不突破司法權，不逾越基本法理的原則，最大限度保護職工合法權益出發，《規定》第八條明確：一是職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門以職工或者其近親屬已經對第三人提起民事訴訟或者獲得民事賠償為由，作出不予受理工傷認定申請或者不予認定工傷決定的，人民法院不予支持。二是職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門已經作出工傷認定，職工或者其近親屬未對第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會保險經辦機構支付工傷保險待遇的，人民法院應予支持。三是職工因第三人的原因導致工傷，社會保險經辦機構以職工或者其近親屬已經對第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險待遇的，人民法院不予支持，但第三人已經支付的醫療費用除外。上述規定，充分保障了工傷職工取得工傷保險待遇的權利。
十、關于因申請人或者用人單位提交虛假材料導致工傷認定錯誤的問題
根據《最高人民法院關于執行〈中華人民共和國行政訴訟法〉若干問題的解釋》第五十條規定，行政機關可以依法改變具體行政行為，改變后原告不撤訴的，人民法院經審查認為原具體行政行為違法，應當作出確認違法的判決；認為原具體行政行為合法，應當判決駁回原告的訴訟請求。但在工傷認定行政案件中，因工傷認定申請人隱瞞有關情況或提供虛假材料導致工傷認定錯誤的，社會保險行政部門依法改正且在作出原工傷認定決定時無過錯，是否應當依據《最高人民法院關于執行〈中華人民共和國行政訴訟法〉若干問題的解釋》第五十條規定作出確認其違法的判決，在實踐中爭議較大。一種意見認為，依據《最高人民法院關于執行〈中華人民共和國行政訴訟法〉若干問題的解釋》第五十條規定，應當作出確認原工傷認定決定違法的判決；另一種意見認為，此種情形社會保險行政部門畢竟在作出原工傷認定決定時無過錯且依法予以改正，判決駁回原告的訴訟請求為妥。我們認為，造成工傷認定錯誤的原因，既有社會保險行政部門主觀方面的原因，也有工傷認定申請人隱瞞有關情況或提供虛假材料以及其他客觀方面的原因，不同原因處理的方式應當不同，否則對社會保險行政部門是不公平的，也不利于其積極改正錯誤。社會保險行政部門進行工傷認定時有賴于各方當事人提供的證據材料，如果社會保險行政部門已經盡到法定調查核實的義務，主觀上不存在導致錯誤認定的過錯，則可以駁回原告的訴訟請求，不判決工傷認定違法。（馬永欣李濤 楊科雄）
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