附表：
北京市工傷保險(xiǎn)輔具器具配置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書
編號(hào)：
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單位名稱 |
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單位地址 |
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郵編 |
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法定代表人 |
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負(fù)責(zé)人 |
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營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼 |
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假肢和矯形器（輔助器具）生產(chǎn)裝配企業(yè)資格認(rèn)定證書號(hào)碼 |
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注冊(cè)資本 |
（萬元） |
所有制形式 |
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聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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輔助器具配置場地狀況 |
所在地 |
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提供方式 |
□自有產(chǎn)權(quán)□租借 □無償提供 |
使用年限 |
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產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)歸屬 |
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面積 |
（平米） |
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假肢取模室、修模室、接受腔制作成型室、打模室、裝配室、功能訓(xùn)練室面積（平米）： 、、、、、 |
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為工傷輔具器具配置提供服務(wù)床位數(shù) |
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設(shè)備狀況
設(shè)備狀況 |
名稱 |
型號(hào) |
數(shù)量 |
用途 |
備注 |
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名稱 |
型號(hào) |
數(shù)量 |
用途 |
備注 |
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從業(yè)人員 狀況 |
人員姓名 |
專業(yè)名稱 |
技術(shù)等級(jí) |
從業(yè)時(shí)間 |
備注 |
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申請(qǐng)理由
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說明：
一、本申請(qǐng)書一式兩份，由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和申請(qǐng)單位分別留存。
二、申請(qǐng)成為工傷職工配置制氧機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)填寫本申請(qǐng)書，其中“假肢和矯形器（輔助器具）生產(chǎn)裝配企業(yè)資格認(rèn)定證書號(hào)碼”填寫“第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證或醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證號(hào)碼”，“輔助器具配置場地狀況”只填寫提供方式、使用年限、產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)歸屬和面積，“設(shè)備狀況”填寫制氧機(jī)信息。
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