附表：
北京市工傷保險輔具器具配置機構申請書
編號：
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單位名稱 |
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單位地址 |
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郵編 |
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法定代表人 |
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負責人 |
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營業執照號碼 |
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假肢和矯形器（輔助器具）生產裝配企業資格認定證書號碼 |
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注冊資本 |
（萬元） |
所有制形式 |
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聯系人 |
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聯系電話 |
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輔助器具配置場地狀況 |
所在地 |
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提供方式 |
□自有產權□租借 □無償提供 |
使用年限 |
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產權或使用權歸屬 |
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面積 |
（平米） |
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假肢取模室、修模室、接受腔制作成型室、打模室、裝配室、功能訓練室面積（平米）： 、、、、、 |
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為工傷輔具器具配置提供服務床位數 |
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設備狀況
設備狀況 |
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型號 |
數量 |
用途 |
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名稱 |
型號 |
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用途 |
備注 |
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從業人員 狀況 |
人員姓名 |
專業名稱 |
技術等級 |
從業時間 |
備注 |
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申請理由
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說明：
一、本申請書一式兩份，由市社保經辦機構和申請單位分別留存。
二、申請成為工傷職工配置制氧機機構應當填寫本申請書，其中“假肢和矯形器（輔助器具）生產裝配企業資格認定證書號碼”填寫“第二類醫療器械經營備案憑證或醫療器械生產企業許可證號碼”，“輔助器具配置場地狀況”只填寫提供方式、使用年限、產權或使用權歸屬和面積，“設備狀況”填寫制氧機信息。
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冀公網安備13010202003181號