重慶市醫(yī)療保障局
重慶市財政局
關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的實施意見
渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕63號
各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障局、財政局，兩江新區(qū)社會保障局、財政局，高新區(qū)政務(wù)服務(wù)和社會事務(wù)中心、財政局，萬盛經(jīng)開區(qū)人力社保局、財政局：
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于積極應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系的重要部署，鞏固完善長期護(hù)理保險制度，著重解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號），結(jié)合我市實際，制定本實施意見。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，全面落實習(xí)近平總書記視察重慶重要講話精神，緊緊圍繞“四個扎實”的總體要求，堅持以人民健康為中心，深入探索建立適合我市市情的長期護(hù)理保險制度，進(jìn)一步健全更加公平可持續(xù)的社會保障體系，提高重度失能人員生活品質(zhì)，減輕其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。
（二）基本原則
1．堅持以人為本，服務(wù)民生。重點解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題。
2．堅持獨立運行，統(tǒng)籌推進(jìn)。建立獨立險種，獨立設(shè)計制度體系，全市統(tǒng)籌推進(jìn)。
3．堅持保障基本，公平適度。低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。
4．堅持統(tǒng)一管理，分級負(fù)責(zé)。遵循權(quán)利義務(wù)對等，合理劃分籌資責(zé)任和管理責(zé)任。
5．堅持機制創(chuàng)新，合理確定保障水平。引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，提升保障效能和管理水平。
（三）目標(biāo)任務(wù)
探索建立個人、用人單位、政府三方為主體的多方籌資機制，建立健全參保籌資、待遇保障、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)等制度框架，提升長期護(hù)理保險服務(wù)質(zhì)量和保障水平，促進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展。力爭在“十四五”期間，基本建立起適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、老齡化發(fā)展趨勢、公平可持續(xù)的多層次長期護(hù)理保險制度。
（四）擴(kuò)大試點范圍
1．?dāng)U大試點區(qū)縣范圍。在前期4個區(qū)縣試點的基礎(chǔ)上，將全市所有區(qū)縣納入擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點范圍。
2．?dāng)U大長期護(hù)理保險參保人員范圍。試點階段從職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）參保人群起步，將我市職工醫(yī)保參保人員納入長期護(hù)理保險參保范圍，重點解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障其中符合條件的失能老年人、重度殘疾人。試點區(qū)縣參保人在參加我市職工醫(yī)保時，應(yīng)同時參加我市長期護(hù)理保險。
二、具體政策
（一）基金籌集
長期護(hù)理保險實行參保人員終身繳費制。試點期間的基金籌集，職工參保人員以單位和個人繳費為主，單位和個人按同比例分擔(dān)；以個人身份參加職工醫(yī)保人員（以下簡稱“個人身份參保人員”）以個人繳費為主。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)和方式如下：
1．職工身份參保。在職職工的單位、個人繳費部分均以個人職工醫(yī)保繳費基數(shù)為基數(shù)，分別按每人每月0.1%的費率籌集。單位繳費部分按月從醫(yī)保基金中劃撥，不增加單位負(fù)擔(dān)；個人繳費部分按月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。
2．個人身份參保。以個人身份參加職工醫(yī)保人員繳費，以上年度全市在職職工基本醫(yī)療保險實際平均繳費基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費率籌集。參加職工醫(yī)保一檔的，由個人在按年繳納醫(yī)保費時同步一次性繳納；參加職工醫(yī)保二檔的，每月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。
3．正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員參保。正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員繳費，以上年度全市在職職工基本醫(yī)療保險實際平均繳費基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費率籌集。其中醫(yī)保基金承擔(dān)0.1%，按月從醫(yī)保基金中劃撥；個人承擔(dān)0.1%，享受以個人身份參加職工醫(yī)保一檔退休待遇的，在按年繳納職工大額醫(yī)保費時同步一次性繳納；其他人員按月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。
個人身份參保人員和正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員每年具體籌資繳費標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局測算后及時公布。2022年繳費標(biāo)準(zhǔn)為122元/年·人。
（二）待遇享受
1．享受條件。長期護(hù)理保險參保人員達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)且職工醫(yī)保累計繳費滿15年（含視同繳費年限）的，從評估結(jié)論下達(dá)的次月起開始享受待遇；長期護(hù)理保險參保人員達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)但職工醫(yī)保累計繳費未滿15年（含視同繳費年限）的，需按不足年限補繳長期護(hù)理保險費，從補足長期護(hù)理保險費（按評估結(jié)論作出時當(dāng)年以個人身份參加職工醫(yī)保參保人員的長期護(hù)理保險繳費標(biāo)準(zhǔn)乘以不足年限的方式一次性補足）的次月起開始享受待遇。
未按規(guī)定連續(xù)繳納長期護(hù)理保險費（含因醫(yī)保繳費中斷無法劃轉(zhuǎn)醫(yī)保基金部分和個人應(yīng)繳納部分）的，從中斷繳費的次月起停止享受待遇。中斷繳費3個月內(nèi)補齊欠費的，欠費期間待遇按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補付；中斷繳費超過3個月的，從新開始繳費的次月起享受待遇，欠費期間待遇不予支付。
經(jīng)治療康復(fù)后不再達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)的，從次月起停止享受待遇；參保人員死亡的，從死亡次日起停止享受待遇。
2．享受方式。長期護(hù)理保險參保人員經(jīng)評估符合待遇享受條件的，可根據(jù)其失能狀況、護(hù)理需求和家庭情況，自愿選擇以下服務(wù)方式：
（1）居家個人護(hù)理。長期護(hù)理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監(jiān)護(hù)人指定的個體服務(wù)人員，在委托承辦機構(gòu)的管理和指導(dǎo)下，提供符合政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù)。
（2）居家上門護(hù)理。長期護(hù)理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監(jiān)護(hù)人指定的長護(hù)護(hù)理機構(gòu)上門提供符合政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù)。
長護(hù)護(hù)理機構(gòu)指具備相應(yīng)護(hù)理資質(zhì)（含民政部門注冊登記的社區(qū)護(hù)理協(xié)議機構(gòu)）并與我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了定點協(xié)議，為長期護(hù)理保險待遇享受人員提供護(hù)理服務(wù)的機構(gòu)（長護(hù)護(hù)理機構(gòu)具體管理辦法和服務(wù)協(xié)議文本由市醫(yī)保局另行制定）。
（3）機構(gòu)集中護(hù)理。長期護(hù)理保險待遇享受人員選擇入住由本人或監(jiān)護(hù)人指定的長護(hù)護(hù)理機構(gòu)，由長護(hù)護(hù)理機構(gòu)集中提供符合政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù)。
3．享受標(biāo)準(zhǔn)。居家個人護(hù)理的長期護(hù)理保險護(hù)理費用標(biāo)準(zhǔn)為40元/日·人；機構(gòu)集中護(hù)理、居家上門護(hù)理的長期護(hù)理保險護(hù)理費用標(biāo)準(zhǔn)為50元/日·人（護(hù)理服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)具體辦法由市醫(yī)保局另行制定）。
（三）資金支付
長期護(hù)理保險運行過程中發(fā)生的待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構(gòu)承辦服務(wù)費用（合理的運行成本和工作績效）以及法律法規(guī)規(guī)定的其他費用等，納入長期護(hù)理保險基金支付范圍。探索將輔助器具租賃服務(wù)費用納入長期護(hù)理保險基金支付范圍。享受長期護(hù)理保險待遇人員在醫(yī)療機構(gòu)住院治療期間符合規(guī)定的相關(guān)費用，按居家個人護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)納入長期護(hù)理保險基金支付范圍。
屬于工傷保險、依法由第三方承擔(dān)的等應(yīng)由已有社會保障制度和國家法律規(guī)定支付的護(hù)理服務(wù)費用，長期護(hù)理保險基金不予支付。
三、管理服務(wù)
（一）委托承辦
試點期間，長期護(hù)理保險通過公開招標(biāo)方式將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給第三方機構(gòu)承辦。委托承辦機構(gòu)具體招標(biāo)確定工作由市醫(yī)保局會同市財政局組織實施。
1．委托承辦內(nèi)容。主要包含長期護(hù)理保險政策及經(jīng)辦宣傳與咨詢、配合醫(yī)保部門對失能人員待遇審核、待遇享受人員服務(wù)方式確定與實名制管理、長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督與管理、與失能評估機構(gòu)及長護(hù)護(hù)理機構(gòu)或個體服務(wù)人員等的相關(guān)費用審核結(jié)算與支付、協(xié)助醫(yī)保部門做好相關(guān)檔案歸集和管理、對居家個人護(hù)理個體服務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)、協(xié)助醫(yī)保部門管理長護(hù)護(hù)理機構(gòu)等。委托服務(wù)內(nèi)容由醫(yī)保部門與委托承辦機構(gòu)簽訂合同時具體明確。
2．委托承辦費用。指醫(yī)保部門支付給委托承辦機構(gòu)的長期護(hù)理保險待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構(gòu)承辦服務(wù)費用（合理的運行成本+工作績效，其中工作績效不超過當(dāng)年度長期護(hù)理保險基金結(jié)余金額的2%）。每年年終，醫(yī)保部門根據(jù)長期護(hù)理保險運行情況、年度考核結(jié)果，進(jìn)行全市統(tǒng)一清算（考核清算具體辦法由市醫(yī)保局商市財政局另行制定）。
醫(yī)保部門按季度分期將委托承辦費用劃撥給委托承辦機構(gòu)。2022年委托承辦費用暫按60元/年·人標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥付，最終金額以清算金額為準(zhǔn)。
（二）失能評估
1．評估申請。長期護(hù)理保險參保人員向委托承辦機構(gòu)申請失能評估。申請時參保人應(yīng)有含申請當(dāng)月前連續(xù)參加我市職工醫(yī)保24個月（含）以上的參保繳費記錄（含視同繳費年限），并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月（含）以上，且自行評估達(dá)到我市失能評估管理辦法要求的等級。連續(xù)二次申請需間隔6個月（含）以上。
2．評估受理。委托承辦機構(gòu)收到長期護(hù)理保險參保人失能評估申請后，應(yīng)及時將受理情況反饋參保人。
3．評估方式。申請受理后，由參保人指定一家符合條件的失能評估機構(gòu)對其失能狀況進(jìn)行評估。
申請人對評估結(jié)論有異議的，可申請再次評估，再次評估結(jié)論為最終結(jié)論。
4．評估費用。失能評估費按照實際評估人數(shù)300元/人·次標(biāo)準(zhǔn)確定，試點階段暫從長期護(hù)理保險基金中列支，參保人不繳納失能評估費。失能評估費用由委托承辦機構(gòu)與失能評估機構(gòu)按月結(jié)算（失能評估具體辦法由市醫(yī)保局另行制定）。
（三）待遇審核
參保人員經(jīng)評估達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)的，委托承辦機構(gòu)應(yīng)及時查詢其是否達(dá)到待遇享受標(biāo)準(zhǔn)，對因繳費年限不足導(dǎo)致不能享受待遇的應(yīng)及時通知其到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定補繳保費后享受待遇。待遇享受人員按規(guī)定程序選擇服務(wù)方式后，委托承辦機構(gòu)應(yīng)及時確定其待遇。
（四）費用結(jié)算
護(hù)理待遇按日計算，由委托承辦機構(gòu)與長護(hù)護(hù)理機構(gòu)、居家個人護(hù)理個體服務(wù)人員按月結(jié)算護(hù)理費用，及時完成費用的審核、結(jié)算和支付工作。
（五）基金管理
長期護(hù)理保險基金由市級統(tǒng)一管理，單獨建賬。并參照《社會保險基金財務(wù)制度》《社會保險基金會計制度》有關(guān)規(guī)定，按區(qū)縣核算，收支缺口由區(qū)縣承擔(dān)。
市財政局、市醫(yī)保局負(fù)責(zé)全市長期護(hù)理基金收支預(yù)算和統(tǒng)一監(jiān)督管理。市和區(qū)縣（自治縣）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職能負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長期護(hù)理保險基金的收支管理工作。各區(qū)縣（自治縣）財政局依照職能對本轄區(qū)內(nèi)長期護(hù)理保險基金的收支、管理實施監(jiān)督。
（六）監(jiān)督管理
探索建立對經(jīng)辦機構(gòu)、護(hù)理機構(gòu)、從業(yè)人員、失能評估的協(xié)議管理和監(jiān)督管理等制度。加強對失能評估、委托護(hù)理、待遇支付等監(jiān)督管理。引入和完善第三方監(jiān)管機制，加強對經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等行為的監(jiān)管。
（七）信息化支撐
依托我市醫(yī)保信息平臺，完善長期護(hù)理保險信息化功能，支撐長期護(hù)理保險政策落地、參保人員管理、待遇管理、定點機構(gòu)管理、費用結(jié)算等功能，并納入我市醫(yī)保信息平臺的經(jīng)辦管理。通過互聯(lián)網(wǎng)、手機App等多種方式，逐步實現(xiàn)長期護(hù)理各項經(jīng)辦服務(wù)智能化、便捷化。
四、組織實施
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，穩(wěn)步推進(jìn)試點
各試點區(qū)縣醫(yī)保、財政部門要高度重視、精心組織，在當(dāng)?shù)攸h委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，加強部門間協(xié)調(diào)，認(rèn)真研究和解決存在的問題，及時總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗和做法，確保試點工作取得實效。各試點區(qū)縣要按照本意見要求制定試點實施方案，經(jīng)區(qū)縣政府批準(zhǔn)，報市醫(yī)保局備案后啟動實施。
（二）加強協(xié)作，明確職責(zé)分工
市醫(yī)保局負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險工作的統(tǒng)籌管理，會同市財政局建立健全工作督導(dǎo)機制，指導(dǎo)試點區(qū)縣相關(guān)部門做好試點工作。建立健全評估考核機制，及時研究試點中的新情況新問題，組織區(qū)縣橫向交流，確保試點工作有序推進(jìn)。試點區(qū)縣醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)長期護(hù)理保險的組織推進(jìn)工作，加強對基金籌集、費用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理；建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制等風(fēng)險管理制度，有效防范欺詐行為，確保基金安全有效；建立信息溝通機制，按季度向市醫(yī)保局報送試點工作進(jìn)度和試點情況。財政部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險基金的監(jiān)督和管理，明確長期護(hù)理保險基金的財務(wù)列支和會計核算辦法。
（三）加強宣傳，注重輿論導(dǎo)向
市、區(qū)縣醫(yī)保、財政部門要加強宣傳工作，做好政策解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分調(diào)動各方面支持配合試點工作的積極性和主動性，凝聚社會共識，為試點順利推進(jìn)構(gòu)建良好社會氛圍。
五、其他事項
（一）本實施意見自2022年1月1日起施行，《重慶市醫(yī)療保障局重慶市財政局關(guān)于印發(fā)<重慶市長期護(hù)理保險實施細(xì)則（試行）>的通知》（渝醫(yī)保發(fā)〔2018〕14號）同時廢止。過去有關(guān)規(guī)定與本實施意見不一致的，以本實施意見為準(zhǔn)。
（二）前期已開展試點的大渡口區(qū)、巴南區(qū)、墊江縣、石柱縣，原政策執(zhí)行到2021年12月31日。上述四區(qū)縣已享受長期護(hù)理保險待遇人員，待遇標(biāo)準(zhǔn)從2022年1月1日起按本實施意見執(zhí)行。
重慶市醫(yī)療保障局
重慶市財政局
2021年11月22日
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