寧德市關于做好工傷保險基金先行支付工作的通知
作者：寧德市人力資源和社會保障局 來源： 發布時間：2016-08-10 12:08:00 瀏覽量：
關于做好工傷保險基金先行支付工作的通知
寧人社〔2015〕392號
縣（市、區）人力資源和社會保障局、東僑人勞局：
為了全面貫徹落實《社會保險法》和《社會保險基金先行支付暫行辦法》（人社部令15號）精神，切實保障工傷職工合法權益，現就做好工傷保險基金先行支付工作通知如下：
一、工傷保險基金先行支付的受理范圍按照工傷認定管轄權限，實行分級管理。工傷保險基金先行支付的受理和追償工作，由各級社會保險經辦機構負責。
二、經本行政區域內人力資源和社會保障行政部門認定為工傷的職工，職工本人或其近親屬可向所屬社會保險經辦機構申請先行支付工傷保險待遇項目中屬于工傷保險基金支付的項目。
(一）由于第三人的侵權行為造成傷害被認定為工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，工傷職工或者其近親屬可申請工傷保險基金先行支付工傷醫療費用。
（二）未依法繳納工傷保險費的用人單位職工被認定為工傷，有以下情形之一的，工傷職工或者其近親屬可申請先行支付工傷保險待遇：
1.用人單位被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的；
2.用人單位拒絕支付全部或者部分費用的；
3.依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，人民法院出具中止執行文書的；
4.職工認為用人單位不支付的其他情形。
三、用人單位有下列情形之一的，可以認定為“用人單位拒絕支付全部或者部分費用的”：
（一）經縣級以上有關部門或鄉鎮街道的人民調解機構、勞動爭議調解機構調解，用人單位拒絕支付全部或部分工傷保險待遇的；
（二）工傷職工或者其近親屬直接與用人單位協商，用人單位書面拒絕支付部分或者全部工傷保險待遇的；
（三）其他能夠直接證明用人單位拒絕支付的書面材料。
四、用人單位有下列情形之一的，可以認定為“職工認為用人單位不支付的其他情形”：
（一）縣級以上有關部門、鄉鎮街道的人民調解機構、勞動爭議調解機構組織調解，用人單位不參加調解的;
（二）用人單位簽訂調解協議后,在規定時間內不支付的；
（三）其他能夠直接證明用人單位不支付的書面材料。
五、有下列情形之一的，不屬于工傷保險基金先行支付范圍：
（一）不符合先行支付條件的；
（二）不屬于所屬社會保險經辦機構管轄范圍的；
（三）未能按規定提供相關申請材料的；
（四）由于第三人侵權被認定為工傷，工傷職工放棄向第三人主張的全部或者部分工傷醫療費的。
（五）用人單位未依法繳納工傷保險費，工傷職工放棄向用人單位主張的全部或部分工傷保險待遇的。
（六）法律、法規或者規章規定不予支付的其他情形。
六、申請工傷保險基金先行支付必須提供以下材料：
（一）工傷保險基金先行支付申請審批表；
（二）工傷認定決定書；
（三）工傷職工的居民身份證。申請人為工傷職工近親屬的，除提交申請人和工傷職工身份證原件及復印件外，應當同時提交有效的近親屬關系證明；
（四）治療工傷的醫療診斷、鑒定等費用的全部原始票據，包括發票、費用清單、疾病證明書、出入院記錄或病歷；
（五）接收先行支付費用的銀行賬戶等信息。
（六）由于第三人的侵權行為造成傷害被認定為工傷，申請工傷保險基金先行支付醫療費的，還需提供政以下相關材料：
1. 屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，需提供政府職能部門出具的事故責任認定書和賠償情況證明材料；
2. 屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機關出具的遭受暴力傷害證明和賠償情況證明材料；
3. 經人民法院處理的，需提供生效的法律文書和賠償情況證明材料；
4. 無法確定第三人的，需提供公安機關或者鐵路、交通、海事等部門出具的無法確定第三人的相關證明材料；
5. 職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費的，還需提供有關部門出具的或能夠直接證明用人單位拒絕支付、不支付工傷醫療費用的有效書面材料。
（七）未依法繳納工傷保險費的用人單位職工被認定為工傷的，申請工傷保險基金先行支付工傷保險待遇的，除提供上述（一）至（五）材料外，還需提供以下相關材料：
1. 申請先行支付傷殘待遇的，需提供勞動能力鑒定結論文書；
2. 申請先行支付生活護理費的，需提供勞動能力鑒定委員會確認的生活護理等級結論文書；
3. 申請先行支付工亡待遇的，需提供《死亡證明》，有供養親屬的，需提交供養親屬的有關證明材料；
4. 申請先行支付一次性工傷醫療補助金的，需提供《解除或終止勞動合同協議書》或勞動關系解除、終止的其它有效證明文書；
5. 提供有關部門出具的或能夠直接證明用人單位拒絕支付、不支付工傷保險待遇的有效書面材料。
七、工傷保險待遇先行支付數額有爭議或不明確的，申請人應提供勞動人事爭議仲裁委員會或者人民法院出具的生效法律文書。
八、社會保險經辦機構應當在收到完整的工傷保險先行支付申請材料后3個工作日向用人單位發出書面催告通知，要求用人單位在5個工作日內予以核實并依法支付工傷保險待遇或工傷醫療費，并告知其在規定時間內不按時足額支付的，工傷保險基金在按照規定先行支付后，將依法取得工傷保險基金追償權。屬于不予支付情形的，社會保險經辦機構應當在收到完整申請材料后5個工作日內，作出不予先行支付支付決定，并書面通知申請人。
九、社會保險經辦機構按照規定先行支付后，應當責令用人單位在10個工作日內向社會保險經辦機構償還。有下列情形之一的，社會保險經辦機構應及時報告人力資源和社會保障行政部門，并依法提請人力資源和社會保障行政部門作出劃撥決定或依法向人民法院提起訴訟。
（一）工傷職工所在用人單位已經依法為其繳納工傷保險費的，有關部門確定了第三人責任，社會保險經辦機構要求第三人按照確定的責任大小依法償還先行支付數額中的相應部分，第三人逾期不償還的；
（二）用人單位逾期未償還工傷保險基金先行支付款項的；
（三）屬于省人力資源和社會保障廳等四部門《關于進一步落實建筑業工傷保險工作的通知》（閩人社〔2015〕125號）規定先行支付情形，經社會保險經辦機構催告、責令償還，用人單位、總承包單位逾期均不支付的；
（四）工傷保險基金已先行支付，工傷認定決定被依法撤銷，工傷認定機構作出不予認定工傷結論，經社會保險經辦機構依法責令申請人退還，申請人逾期不退還的。
十、對確實無法追償的工傷保險基金先行支付款項，社會保險經辦機構可依據人民法院等有權部門出具的相關證明按有關規定處理。
十一、各級人社部門和勞動保障監察機構要依法加強對用人單位的監督檢查，對用人單位拒絕支付或不支付工傷保險待遇的，將其列為重點監控對象，責令限期整改；對拒不整改的，依法給予嚴厲查處，并向社會公布。
十二、工傷保險基金先行支付工作涉及到廣大用人單位和工傷職工的切身利益，各級人社部門要高度重視，加強組織領導，成立工傷保險基金先行支付工作小組，具體牽頭負責，及時匯總實施中遇到的問題，提出有效解決辦法，確保先行支付工作落到實處，切實保障工傷職工的合法權益。
十三、工傷保險基金先行支付財務處理流程另行制定。業務流程、文書和表格樣式，由市社會勞動保險管理中心統一制定。
十四、2011年7月1日后受到事故傷害或者患職業病的職工申請工傷保險基金先行支付，按照本通知的規定執行。
十五、今后國家或上級部門如有出臺實施細則，按照國家或者上級部門出臺的實施細則執行。
寧德市人力資源和社會保障局
二０一五年十二月四日
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