關于印發《福州市長期護理保險實施細則》的通知
榕醫保文【2021】5號
各縣（市）區醫保局、財政局、衛健委、民政局、稅務局、各有關單位：
為貫徹落實《福州市長期護理保險制度試點實施方案》（榕政綜〔2020〕262號），切實做好我市長期護理保險試點工作，現將《福州市長期護理保險實施細則》印發你們，請結合實際認真貫徹執行。
福州市醫療保障局 福州市財政局
福州市衛健委 福州市民政局
國家稅務總局福州市稅務局
2021年3月26日
福州市長期護理保險實施細則
第一章 總則
第一條 為確保《福州市長期護理保險制度試點實施方案》（榕政綜〔2020〕262號）順利實施，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 福州市長期護理保險制度試點階段參保對象為全市職工基本醫療保險參保人員，保障對象為長期處于重度失能狀態的參保職工。參加職工基本醫療保險應同時參加長期護理保險，不能單獨參保長期護理保險。
第三條 我市長期護理保險基金實行市級統籌，試點階段按照“統一政策標準、統一經辦管理、統一招標采購、第三方承辦運營”的模式開展。
第四條 本細則中的醫保經辦機構是指醫療保障經辦機構，負責長期護理保險經辦管理服務工作，可將部分經辦業務委托商業保險機構辦理。
委托經辦機構是指受委托經辦長期護理保險的商業保險機構，具體負責長期護理保險的政策咨詢服務、定點機構及評估服務機構協議管理、護理服務質量監管、費用審核與支付、信息系統維護等部分經辦業務工作。
護理機構是指提供長期護理保險護理服務的機構，負責提供長期護理保險各類護理服務、失能人員的健康服務管理、從業人員的培訓指導、監督與管理等工作。
評估服務機構是指經程序確定從事失能評估工作，依據長期護理保險標準出具評估結論的機構。失能評估服務機構不得同時作為定點護理機構。
醫保信息機構是指醫療保障部門數據監測機構，負責長期護理保險信息系統的功能開發、維護、信息化保障和數據安全管理。
第五條 福州市各級醫療保障行政部門統籌協調本級醫療保障經辦機構與委托經辦機構通力合作，建立議事協商機制，提高經辦效率和服務水平，推進長期護理保險工作，逐步建立符合福州市實際的長期護理保險制度體系。
第二章 資金籌集
第六條 長期護理保險保費與基本醫療保險費同步繳納，在試點階段由保費征繳部門從現行基本醫療保險費中同步征收。長期護理保險籌資以單位和個人繳費為主，原則上單位和個人繳費按同比例分擔。具體籌資標準為：
（一）在職職工單位繳納部分以用人單位按職工基本醫療保險繳費基數的0.125%繳納長期護理保險費，試點前兩年（2021-2022年），為不增加用人單位負擔，按月從其繳納的基本醫療保險費中劃撥。
（二）在職職工個人按其基本醫療保險繳費基數的0.125%繳納長期護理保險保費，可從其職工醫保個人賬戶中按月代扣代繳。
（三）退休人員按基本醫療保險劃入個人賬戶計算基數為繳費基數（無計算基數的或基數低于1000元的按1000元為繳費基數），由個人按0.125%的比例，按月繳納長期護理保險保費，從其職工醫保個人賬戶中代扣代繳。
（四）靈活就業人員參照用人單位職工以其基本醫療保險繳費基數，按0.25%的比例繳納長期護理保險保費，其中：應由單位繳納部分從其繳納的基本醫療保險費中劃撥；個人按0.125%的比例，全年一次性繳納，可從其職工醫保個人賬戶中代扣代繳。
第七條 自然人、法人或其他組織對福州市長期護理保險基金的捐助，以市醫保經辦機構作為受捐對象，捐助資金歸入長期護理保險基金。
第三章 失能評估
第八條 長期護理保險失能評估(以下簡稱“失能評估”)是指依申請對長期護理保險參保人員基本生活自理障礙程度(喪失基本生活自理能力程度)的評估。評估結論為重度失能的，作為享受長期護理保險待遇的依據。
第九條 醫療保障行政部門負責失能評估工作統籌管理，制定本市長期護理保險失能評定相關標準規范。國家局頒布全國統一的失能評定辦法后，按照國家標準調整完善。
醫保經辦機構負責提供失能評估的經辦服務，可按規定將受理、審核、協議履行、管理考核等部分業務委托經辦。委托經辦機構負責失能評估具體業務管理工作，制定評估流程，對定點評估服務機構進行管理、考核。委托經辦機構要按規定將符合條件的評估服務機構納入協議管理范圍并與定點評估服務機構簽訂服務協議，明確責任、權利和義務。
第十條 評估人員是指由評估服務機構聘用，已在委托經辦機構備案登記,開展失能評估工作的人員。醫療保障行政部門負責建立評估人員庫，評估人員分為評估員和評估專家。評估員要具備臨床、護理、康復等相關專業初級及以上專業職稱；評估專家要具備臨床、護理、康復等相關專業中級及以上專業職稱。評估對象是指因年老、疾病、傷殘等原因，基本生活不能自理、失能狀態持續6個月以上的長期護理保險參保人員（病情不穩定或處于住院治療狀態除外）。
第十一條 評估服務機構應建立健全內部管理制度，加強對評估過程的質量控制，嚴格按規定和服務協議開展失能評估工作，自覺接受社會監督。評估人員應嚴格執行長期護理保險政策和失能評估標準，規范評估行為，獨立、客觀、公正地開展評估，提出評估意見。
第十二條 失能評估流程主要包括評估申請、受理審核、現場評估、復核與結論、公示與送達等環節。
第十三條 失能評估由申請人（評估對象本人或其監護人、代理人）向委托經辦機構提出評估申請。委托經辦機構收到失能評估申請后，應在3個工作日內，對參保人的申請材料和申請條件進行審核。申請人提供材料不完整的，應當一次性告知需要補正的全部材料。
提供材料完整、符合申請條件的，審核通過，委托經辦機構應當及時安排評估服務機構對評估對象實施評估;不符合申請條件的，不予通過審核，委托經辦機構應將審核結果告知申請人。
第十四條 參保人員有以下情況的不予受理失能評估申請:
1.未參加長期護理保險的; 2.屬于基本醫療、工傷等社會保險責任范圍的;
3.應當由第三人依法承擔的護理、康復及照護費用，以及按照其他國家政策已享受護理待遇的;
4.經醫療機構或康復機構規范診療后，失能狀態持續不足6個月的;
5.距上次評估結論作出之日起，不足6個月且參保人病情及失能狀態無明顯變化的。
第十五條 對于符合申請條件審核通過的參保人員，評估服務機構應在3個工作日內組織評估人員依據失能評估標準對評估對象的失能情況等進行現場評估。現場評估應不少于兩名工作人員參加，其中至少需有1名評估人員。
第十六條 現場評估結束后，評估服務機構對現場評估情況及有關資料等進行復核，經核實無誤后，提出評估結論。
第十七條 評估結論應當在評估對象所在社區委員會、醫保部門網站等范圍內公示，公示期為5個工作日。必要時，也可在鄰里、社區等一定范圍內對評估對象的基本生活自理情況進行走訪調查。
經公示無異議的，評估服務機構在3個工作日內出具失能評估結論書，評估結論書有效期為1年，有效期滿前一個月由委托經辦機構對保障對象進行重新評估。評估服務機構應及時將失能評估結論書送達申請人。
第十八條 失能評估結論書應載明評估對象基本信息、失能狀態介紹、失能評估等級結論、評估人及評估服務機構等內容，實行電子化管理。
第十九條 有下列情形之一的，可按規定復核評估:
1.申請人對失能評估結論有異議的，在15個工作日內，提出復核評估申請，并按要求提供相關復核材料。
2.對公示內容有異議的，異議人應在公示期內向相應委托經辦機構實名反映具體情況，經核實符合復核評估要求的，組織復核評估。
第二十條 申請人如有異議，可向委托經辦機構提出復核評估申請，由委托經辦機構委托評估服務機構(作出原評估結論的機構除外)安排評估專家庫成員進行復核評估，復核評估結論為最終評估結論。
委托經辦機構負責失能評估的復核評估，醫保經辦機構負責失能評估的爭議處理，對因爭議處理需聘請專家產生的費用由委托經辦機構承擔。
第二十一條 復核評估結果與初評結果一致的，復評費用由本人承擔;復核評估與初評結果不一致的，復評費用由委托經辦機構承擔。
第二十二條 評估對象或其監護人、代理人認為評估對象失能狀態發生明顯變化，與當前評估結論不一致的，可以申請重新評估。醫療保障部門通過抽查監督等途徑，發現參保人失能狀態與現評估結論不一致的，可要求重新評估。
重新評估流程按照首次評估流程執行，其中應醫療保障部門或委托經辦機構等要求重新評估的，可不經過“申請”環節。
第四章 服務供給
第二十三條 市醫療保障行政部門負責制定我市長期護理保險定點護理服務機構準入及管理辦法。醫保經辦機構指導委托經辦機構與護理服務機構簽訂全市統一定點服務協議，明確權利義務，約定服務范圍、服務標準和結算方式、考核等內容后實行協議管理。
第二十四條 長期護理保險實行護理項目管理，項目范圍為重度失能人員基本生活照料以及與之密切相關的醫療護理。長期護理保險護理項目的具體內容和標準由市醫療保障部門另行制定。
第二十五條 我市基本醫療保險定點醫療機構、符合條件的養老服務機構護理機構，可根據自身服務能力自愿向所在地委托經辦機構提出長期護理保險定點護理服務機構申請，提供長期護理保險機構護理、居家護理等類別的服務項目。
第二十六條 定點護理機構與重度失能人員或其代理人協商簽訂服務協議，按協議約定為參保人員提供長期護理服務，接受委托經辦機構的監督和協議管理；應建立待遇享受對象檔案報委托經辦機構備案。要按照長期護理保險相關政策規定提供護理服務，不得推諉或限制合理的護理需求；必須按照價格管理部門核定的標準收費并予以公示，并向委托經辦機構報備。
第二十七條 定點護理機構有發生違反協議約定情形的，由委托經辦機構根據協議約定予以處理直至解除服務協議，違約行為涉及的護理服務費用，長期護理保險基金不予支付，已支付的違規費用由委托經辦機構予以全額追回。
第二十八條 定點護理機構應加強對所在機構護理人員的政策業務、專業技能等培訓力度，并按要求參加相關專業培訓。
第五章 待遇支付
第二十九條 經失能評估，達到重度失能標準的保障對象,在評估結論書生效并與護理機構簽訂服務協議次日起開始享受長期護理保險待遇。
第三十條 經評估符合長期護理保險待遇支付條件的失能人員,可根據實際情況自行選擇以下兩種服務方式，并享受相應的護理服務待遇：
（一）機構護理。
1.醫療機構護理。指取得衛生健康部門行政許可的醫療機構，能為參保人員提供長期24小時連續護理服務。
2.養老機構護理。指依法登記并取得設立許可或備案的養老機構，能為參保人員提供長期24小時連續護理服務。
（二）居家護理。指在依法登記并取得民政部門、衛健部門設立許可或備案的養老服務機構、醫療機構，能為參保人員提供上門護理服務。
保障對象病情和失能程度發生變化，其護理方式可在機構護理、居家護理間相互轉換，從轉換變更的次日起按新的服務方式享受護理待遇，不得重復享受。
第三十一條 長期護理保險保障對象接受定點護理機構提供的護理服務，所發生的與基本護理服務相關的服務費，按標準納入長期護理保險基金支付。
第三十二條 屬于長期護理保險基金支付范圍的護理費用不設起付標準，實行限額管理，由長期護理保險基金和個人按比例分擔，具體標準另行制定。
第三十三條 參保人員長期護理保險保費欠費三個月（含）以內的，在補繳欠費后，欠費期間可按正常參保人員享受長期護理保險待遇；欠費三個月以上的，終止享受長期護理保險待遇。
參保人員停保中斷長期護理保險關系后，中斷時間不超過三個月（含）的，應以本人當期繳費工資為基數補繳后，中斷繳費期間方可按正常參保人員享受長期護理保險待遇。中斷時間超過三個月的，中斷期間不補繳，不享受長期護理保險待遇，從其續保繳費到帳后方可繼續享受長期護理保險待遇。
試點期間，參保人員跨統籌地區流動就業時，不辦理長期護理保險關系轉移。
第三十四條 為避免重復享受待遇，長期護理保險待遇不得與基本醫療保險住院待遇同時享受。應當由交通事故、刑事案件、工傷保險、醫療事故等第三人依法承擔的護理、康復及照護等費用，長期護理保險基金不予支付。
第三十五條 失能參保人員出現下列情形之一的，委托經辦機構應及時辦理長期護理保險待遇終止手續：
（一）參保人員死亡的;
（二）經重新評估不滿足重度失能標準的；
第六章 經辦管理
第三十六條 市醫保經辦機構根據職責權限具體負責以下工作：
（一）長期護理保險參保登記工作。
（二）制定經辦流程、服務標準與管理辦法；
（三）指導委托經辦機構制定全市統一的服務協議；
（四）與委托經辦機構的協議管理；
（五）長期護理保險費用劃撥和清算工作；
（六）接受企業、單位與個人慈善捐助；
（七）委托經辦機構的監督與考核工作。
第三十七條 市醫療保障行政部門通過公開招標方式委托第三方商業保險公司經辦長期護理保險部分業務，經辦服務費（含評估費用）不超過征收保費的5%，由醫保經辦機構與委托經辦機構簽訂委托經辦協議，具體明確雙方權利和義務。經辦業務包括：
（一）長期護理保險政策宣傳培訓、服務咨詢、投訴舉報、評估人員、護理人員規范化培訓；
（二）護理機構、失能評估服務機構協議管理；
（三）長期失能人員待遇與服務提供方式的確定；
（四）長期失能人員的實名制管理；
（五）長期護理服務質量監管；
（六）長期護理保險費用審核、結算和支付工作；
（七）稽核調查和協助信息系統維護及操作培訓；
（八）長期護理保險相關檔案管理。
第三十八條 保障對象發生的政策范圍內的護理費用，委托經辦機構根據待遇支付標準及定點護理機構的考核情況，按月制作清單與定點護理機構結算。
第三十九條 長期護理保險基金管理參照現行社會保險基金有關管理制度執行。醫保經辦機構結合業務需求，預撥部分長期護理保險基金至委托經辦機構，委托經辦機構按月提出支出計劃，由醫保經辦機構審核后完成長期護理保險基金劃撥。委托經辦機構應對長期護理保險基金實行單獨建賬，單獨核算。試點階段，長期護理保險基金結余全部返還醫保經辦機構。
第四十條 市醫保信息機構負責組織長期護理保險信息系統功能開發、維護，并指導委托經辦機構做好操作培訓工作，推進“互聯網+”等創新技術應用，具體參與實現醫保部門與衛健、民政、人社、定點護理服務機構等部門信息系統的互聯互通，確保信息系統平臺實現網上申報、費用結算及服務監控等功能，滿足長期護理保險信息化發展要求。
第七章 績效考核
第四十一條 醫保經辦機構應建立對委托經辦機構的考核與退出機制，預留一定比例委托經辦服務費作為服務質量保證金，將經辦服務、失能評估、業務培訓、護理服務質量監督與管理、結算審核等應由委托經辦機構承擔的具體經辦業務落實情況作為考核評價內容，與經辦服務費用相掛鉤，于年終考核后進行結算，對未能履行服務協議的委托經辦機構分別按情節輕重給予警告約談、通報批評及退出處理。
第八章 監督管理
第四十二條 委托經辦機構應當建立內部控制機制、運行分析、日常巡查、投訴處理等管理制度，加強定點護理機構、評估服務機構協議管理、監督和考核。
第四十三條 醫保經辦機構依協議對委托經辦機構進行指導、監督和考核，建立爭議處理等管理機制，確保基金平衡運行和安全可靠。
第四十四條 醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對委托經辦機構的協議履行情況、長期護理保險基金使用情況、醫療服務行為等進行監督。醫療保障行政部門、財政部門對長期護理保險基金實行監督管理。
第四十五條 醫保經辦機構、委托經辦機構、定點護理機構、評估服務機構及其工作人員、參保人等存在違法違規行為，屬于長期護理保險服務協議規定內容的，按照協議規定進行處理；違反法律、法規的，由有關主管部門依法處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十六條 評估服務機構和評估人員、護理機構和人員、委托經辦機構和人員應嚴格按照《市醫保局關于加強醫療保障信息和數據安全管理的通知》（榕醫保文〔2019〕73號）要求，確保長期護理保險數據安全管理，如發生信息泄露，或未經允許用于其他用途的，應承擔相應的法律責任。
第九章 附則
第四十七條 市醫療保障部門可根據試點情況，會同相關部門按照部門職責對本辦法內容進行調整和完善。國家、省對長期護理保險政策做出調整的，由市醫療保障部門按照最新文件精神執行。
第四十八條 本細則與《福州市長期護理保險制度試點的實施方案》同時施行，實施過程中的具體問題，由福州市醫療保障局負責解釋。
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