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司某訴淄博市淄川區人力資源和社會保障局不履行工傷保險待遇先行支付監督職責案

被告：淄博市淄川區人力資源和社會保障局

原審第三人：淄博市淄川區社會勞動保險事業分處

【案情】

司某于2015年5月4日、7月2日向第三人淄博市淄川區社會勞動保險事業分處申請辦理職業病工傷醫療費11550.8元、伙食補助885元、社會保險基金245543.60元先行支付手續，第三人電話告知司某，其申請不符合先行支付規定。司某向淄川區人力資源和社會保障局投訴要求責令第三人為其辦理職業病工傷醫療費11550.8元、伙食補助885元、社會保險基金245543.60元先行支付手續。淄川區人力資源和社會保障局以司某投訴事項已通知第三人核查落實為由，向司某發出告知書，告知司某與第三人聯系。

【裁判】

淄川區人民法院認為，《中華人民共和國社會保險法》第八條規定：社會保險經辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作。第八十九條第一項規定：社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正；（一）未履行社會保險法定職責的。《社會保險基金先行支付暫行辦法》第八條規定：用人單位未按照第七條規定按時足額支付的，社會保險經辦機構應當按照社會保險法和《工傷保險條例》的規定，先行支付工傷保險待遇項目中應當由工傷保險基金支付的項目。第九條規定：個人或者其近親屬提出先行支付醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇申請，社會保險經辦機構經審核不符合先行支付條件的，應當在收到申請后5個工作日內作出不予先行支付的決定，并書面通知申請人。根據上述規定，本案第三人依法具有辦理社會保險待遇支付工作的職責，被告具有監督第三人依法履行社會保險法定職責的職權。《中華人民共和國社會保險法》第四十一條規定：職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。《中華人民共和國社會保險法》第三十八條規定，因工傷發生的治療工傷的醫療費用和康復費用、住院伙食補助費、一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼、勞動能力鑒定費等費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付。本案司某申請第三人先行支付費用為其因2002年患塵肺職業病經仲裁、法院判決而享受的2011年7月1日至2014年12月6日期間四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼費用、醫療費用、住院伙食補助費、勞動能力鑒定費等四項工傷待遇，屬于工傷保險基金支付范圍的項目。本案司某2002年患塵肺職業病雖然未經工傷認定，但是其患職業病已經仲裁、法院判決依法享受各項工傷保險待遇，由用人單位支付。司某依法享受各項工傷待遇經法院自2005年執行至2015年6月23日裁定中止執行，尚有120587元未執行完畢，作為被執行人的用人單位及連帶責任單位均無履行義務能力。綜上所述，司某申請第三人履行工傷保險待遇先行支付申請，符合職業病防治法、社會保險法、工傷保險條例關于保障因工作原因遭受事故傷害或者患職業病的職工獲得醫療救治和經濟補償的相關規定，第三人對司某申請應當依法履行審核職責，依照《社會保險基金先行支付暫行辦法》第八條、第九條的規定在法定期限內作出先行支付決定或者不予先行支付決定，引導當事人依法維權。本案第三人在接到司某對2002年職業病所享受工傷待遇及2015年醫療費用先行支付申請后既未作出先行支付決定，也未作出不予先行支付決定屬于未依法履行職責行為，構成行政不作為；淄川區人力資源和社會保障局對于司某向其投訴反映第三人不履職情況，淄川區人力資源和社會保障局應當根據《中華人民共和國社會保險法》第八十九條的規定履行監督職責，作出改正決定，淄川區人力資源和社會保障局于2015年7月3日向司某發出告知書，告知司某對其投訴事項通知第三人核查落實的行政行為不符合該法的規定，屬于未依法履行監督職責行為。依照《中華人民共和國行政訴訟法》第七十二條之規定，判決責令淄博市淄川區人力資源和社會保障局于判決生效后十日內履行監督職責，對第三人淄博市淄川區社會勞動保險事業分處作出責令改正行政行為。

【評析】

本案是涉及工傷保險待遇先行支付的典型案例。工傷保險先行支付制度是為保障工傷職工在受到傷害時能夠及時得到救濟而設立的社會保障機制，該制度旨在嚴格用人單位的社會保險待遇支付責任，有效解決工傷職工救濟難問題。為保證這一制度得以實施，社會保險經辦機構負有重要監督職責，對于職工申請不管是否符合先行支付條件社會保險經辦機構都必須履行作出決定的法定職責，引導當事人依法維權。同時，社會保險行政機關對社會保險經辦機構依法履行職責負有監督職責。實踐中，有關職能部門對其職責定位理解、執行落實不到位現象比較突出，不利于維護工傷職工的合法權益。本案判決及時糾正這一現象，有效維護了工傷職工的合法權益。