【裁判要旨】
在《工傷保險條例》實施之前已確診為職業(yè)病的職工，退休若干年后死亡，且死亡與職業(yè)病存在直接因果關(guān)系的，仍應(yīng)當認定為工傷，其近親屬可享受相應(yīng)的工傷保險待遇，但所享受的待遇中不包括一次性工亡補助金。
案號 一審：（2012）和行初字第58號 二審：（2013）一中行終字第38號
第一次申請再審：（2013）津高行監(jiān)字第121號 第二次申請再審：（2015）行監(jiān)字第163號
【案情】
申訴人（一審原告、二審上訴人）：王某。
被申訴人（一審被告、二審被上訴人）：天津市社會保險基金管理中心和平分中心。
王某系案外人任某之妻。任某于1970年1月進入原天津市水泥廠工作，1985年6月經(jīng)天津市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘四級。任某于2002年3月退休，后分別于2004年12月和2011年6月重新鑒定為職業(yè)病水泥塵肺一期，傷殘四級，于2012年1月13日死亡。王某于2012年2月21日向天津市社會保險中心申請按照《工傷保險條例》三十九條規(guī)定，支付喪葬補助金和一次性工亡補助金。天津市社會保險基金管理中心和平分中心工傷保險科于2012年3月19日向建材托管中心作出關(guān)于任某家屬申請一次性工亡補助金的復(fù)函，內(nèi)容為：“你單位工傷職工任某家屬申請一次性工亡補助金問題，經(jīng)請示上級主管部門后，回復(fù)如下：一、任某1985年6月3日鑒定為職業(yè)病（水泥塵肺），屬于老工傷人員。我市老工傷人員在納入工傷保險統(tǒng)籌時依據(jù)《關(guān)于2003年12月31日前工傷職業(yè)病人員辦理審核登記鑒定的通知》（津勞辦[2004]93號）文件精神，對老工傷人員要進行勞動能力的復(fù)查鑒定，出具《天津市勞動能力鑒定結(jié)論表（三）》。
在《天津市工傷保險若干規(guī)定》（天津市政府令第12號）中第十八條規(guī)定：‘工傷職工停工留薪期滿或者停工留薪期內(nèi)治愈，存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當提出勞動能力鑒定申請。’可見，進行了勞動能力鑒定具有傷殘等級就意味著停工留薪期已滿或者停工留薪期內(nèi)治愈，對于職業(yè)病（塵肺）人員，不存在治愈情形，因此視為停工留薪期已滿。二、對于職業(yè)病人員是有停工留薪期的，在《天津市工傷職工停工留薪期管理辦法》（津勞辦[2003]449號）文件中，明確注明職業(yè)病人員（包括塵肺職工）停工留薪期的期限。不存在該家屬所述職業(yè)病人員沒有停工留薪期的說法。三、在新修訂的《工傷保險條例》（國務(wù)院令第586號）中第三十九條規(guī)定，職工因工死亡或在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金待遇。綜上，任某不具備享受一次性工亡補助金的條件，不能支付其該項待遇。”王某對該復(fù)函不服，向人民法院起訴要求支付一次性工亡補助金。
【審判】
天津市和平區(qū)人民法院經(jīng)審理認為，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》三十九條規(guī)定：“職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：（一）喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資；（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬；（三）一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受本條第一款規(guī)定的待遇。一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受本條第一款第（一）項、第（二）項規(guī)定的待遇。”任某于1985年6月經(jīng)天津市勞動能力鑒定委員會鑒定為職業(yè)病水泥塵肺一期，傷殘四級。任某于2002年3月退休，于2012年1月13日死亡。任某不符合《工傷保險條例》三十九條規(guī)定的職工因工死亡的情形，亦不符合傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的情形。故王某要求支付一次性工亡補助金的請求于法無據(jù)，判決駁回原告的訴訟請求。
王某不服一審判決，向天津市第一中級人民法院提起上訴。
天津市第一中級人民法院認為，任某1985年6月被診斷為職業(yè)病水泥塵肺一期，2002年1月被鑒定為傷殘四級，2002年3月退休，2005年1月納入工傷保險統(tǒng)籌。雖然任某不存在停工留薪期，但依據(jù)停工留薪期最長不超過24個月的規(guī)定，任某1985年6月被診斷為職業(yè)病，2012年1月死亡，應(yīng)視為在停工留薪期滿后死亡。根據(jù)《工傷保險條例》三十九條第三款的規(guī)定，一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受本條第一款第（一）項、第（二）項規(guī)定的待遇。即可以享受喪葬補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金而不能享受一次性工亡補助金，原審法院判決駁回上訴人的訴訟請求并無不當。判決駁回上訴，維持原判。
王某不服二審判決，向天津市高級人民法院提出再審申請。
天津市高級人民法院認為，任某1985年6月被診斷為職業(yè)病水泥塵肺一期，2002年1月被鑒定為傷殘四級，2002年3月退休，2005年1月納入工傷保險統(tǒng)籌，后任某于2012年1月13日死亡。兩審法院認為任某近親屬不符合領(lǐng)取一次性工亡補助金的條件，判決駁回王某的訴訟請求并無不當。王某關(guān)于任某屬于因工死亡，符合《工傷保險條例》三十九條第一款規(guī)定的主張不能成立，不予支持。裁定駁回王某的再審申請。
王某不服天津市高級人民法院的再審裁定，再次向最高人民法院提出再審申請。
最高人民法院認為，王某的申請不符合行政訴訟法第九十二條第二款規(guī)定，決定不對該案提起再審。
【評析】
本案存在以下兩種特殊情形：一是任某在《工傷保險條例》實施之前被診斷為職業(yè)病、被鑒定為傷殘四級、已辦理退休。二是任某在《工傷保險條例》實施之后死亡，且已退休十余年。相比于事故工傷或普通的職業(yè)病工傷而言，上述情形使其工傷保險待遇問題更為復(fù)雜。解決此問題需明確以下兩點：一是任某的死亡能否認定為因工死亡。二是如果能認定為因工受傷，其近親屬王某能獲得什么樣的工傷保險待遇。
一、患職業(yè)病職工退休后死亡的工傷認定
根據(jù)《工傷保險條例》十四條第（四）項規(guī)定：“職工有下列情形之一的，應(yīng)當認定為工傷……（四）患職業(yè)病的……”，職工在工作崗位中，無論是否發(fā)生特定事故，只要確診為職業(yè)病，都應(yīng)當認定為工傷。但是，事故引起的工傷能直觀地被發(fā)現(xiàn)傷害，而職業(yè)病有其特殊之處，潛伏期及持續(xù)期均相對較長，所受傷害并非均能及時發(fā)現(xiàn)。因此，實踐中可能出現(xiàn)以下情形：其一，離開工作崗位后才發(fā)現(xiàn)患上職業(yè)病；其二，患職業(yè)病職工離開工作崗位后因職業(yè)病死亡等情形，其中離開工作崗位的情形有勞動關(guān)系結(jié)束如解除或期？兩、退休等。對于第一種情形，由于實踐中較為常見，人力資源和社會保障部制定的《關(guān)于執(zhí)行〈工傷保險條例〉若干問題的意見》（人社部發(fā)〔2013〕34號）八條、第九條對此作出專門規(guī)定，即如果離開工作崗位后未再從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的，應(yīng)當認定為工傷，并按照《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇。任某在工作崗位上就已確診為職業(yè)病患者，因而本案屬于第二種情形即患職業(yè)病職工退休后因職業(yè)病死亡。
關(guān)于第二種情形能否認定為工傷，應(yīng)回歸于設(shè)立工傷保險的目的，即《工傷保險條例》一條規(guī)定，只要職工所受傷害是工作造成的，都應(yīng)當?shù)玫结t(yī)療救治和經(jīng)濟補償。職業(yè)病可能跟隨職工相當長的時間甚至伴隨終身，需要持續(xù)治療以及救濟直至康復(fù)。因此，職工在工作崗位期間患上職業(yè)病，應(yīng)當認定為工傷。離開工作崗位之后，在職業(yè)病康復(fù)之前仍屬于工傷情形，應(yīng)當一直享受相關(guān)工傷保險待遇。
但是，關(guān)于患職業(yè)病職工在退休后死亡是否屬于因工死亡，應(yīng)區(qū)分不同情形加以認定。如果職工的死亡與職業(yè)病有直接因果關(guān)系，即潛在的職業(yè)病因素直接導(dǎo)致職工死亡，應(yīng)當認定為因工死亡的情形。如果沒有直接因果關(guān)系，則不能予以認定。需要注意的是，由于職業(yè)病通常都不會在短時間內(nèi)造成死亡的結(jié)果，因而證明職業(yè)病與死亡存在直接因果關(guān)系難度相對較大。雖然患職業(yè)病職工已經(jīng)被認定為工傷，無需對是否為工傷進行舉證，但其死亡是否為因工死亡的工傷情形仍應(yīng)當予以證明，這可視為工傷的再次認定。關(guān)于舉證責(zé)任的承擔(dān)，基于對患職業(yè)病職工合法權(quán)益的保障，應(yīng)根據(jù)《工傷保險條例》十九條第二款“職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任”的規(guī)定，由用人單位承擔(dān)否定因工死亡的舉證責(zé)任。在證明程度上，可以根據(jù)職業(yè)病的具體情形、持續(xù)時間等各方面綜合判斷。具體到本案，任某已退休十余年才死亡，且距初次診斷為職業(yè)病患者已有二十余年，在證明其死亡與職業(yè)病存在直接因果關(guān)系具有較大困難。在王某提交了專業(yè)的死亡鑒定報告，確定任某的死亡系職業(yè)病造成，且社會保險管理部門對此無異議的基礎(chǔ)上，二審判決作出任某屬于因工死亡情形的認定符合法律規(guī)定。一審法院關(guān)于任某不符合《工傷保險條例》三十九條規(guī)定職工因工死亡情形的認定，應(yīng)當予以糾正。
二、患職業(yè)病職工死亡后近親屬享受的工傷保險待遇
本案行政爭議的雙方主體都認為應(yīng)當依照《工傷保險條例》三十九條規(guī)定享受工傷保險待遇，但對具體適用的條款存在爭議，即王某認為應(yīng)適用第二款，社會保險管理部門認為應(yīng)適用第三款。根據(jù)《工傷保險條例》三十九條規(guī)定：“職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：（一）喪葬補助金……；（二）供養(yǎng)親屬撫恤金……；（三）一次性工亡補助金……。傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受本條第一款規(guī)定的待遇。一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受本條第一款第（一）項、第（二）項規(guī)定的待遇。”該條文的第二款與第三款的根本區(qū)別在于任某的死亡是否為停工留薪期內(nèi)，從而決定所能領(lǐng)取的工傷保險待遇是否包含一次性工亡補助金。
關(guān)于任某的情形是否存在停工留薪期，雙方當事人在理解上存在較大分歧。王某認為不存在停工留薪期，主要理由為：停工留薪期系由《工傷保險條例》所規(guī)定，《工傷保險條例》自2004年1月1日起才施行，而任某于2002年就已經(jīng)退休，因而不可能適用停工留薪期的規(guī)定。社會保險管理部門認為存在停工留薪期，主要理由為：進行了勞動能力鑒定具有傷殘等級就意味著停工留薪期已滿或者停工留薪期內(nèi)治愈，對于職業(yè)病（塵肺）人員，不存在治愈情形，應(yīng)視為停工留薪期已滿。筆者認為，雙方當事人的觀點或理由都不完全正確。關(guān)于停工留薪期的含義，《工傷保險條例》雖沒有明確界定，但從其三十三條規(guī)定中可以推斷出基本含義，即“職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，原工資福利待遇不變的時期”。且本案所在的天津地區(qū)也有相關(guān)規(guī)定，《天津市工傷職工停工留薪期管理辦法》（試行）第四條明確規(guī)定：“工傷職工在救治和恢復(fù)性治療階段實行停工留薪期。停工留薪期是指職工發(fā)生工傷或者患職業(yè)病的，需要暫停工作接受工傷醫(yī)療，領(lǐng)取原工資福利待遇的期限”。根據(jù)上述規(guī)定，可以有效界定停工留薪期的含義，且可以確定患職業(yè)病職工在《工傷保險條例》適用時期存在停工留薪期。在2004年1月1日《工傷保險條例》施行前，根據(jù)原《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》（勞部發(fā)[1996]266號）十八條“職工因工負傷或者患職業(yè)病需要停止工作接受治療的，實行工傷醫(yī)療期。工傷醫(yī)療期是指職工因工負傷或者患職業(yè)病停止工作接受治療和領(lǐng)取工傷津貼的期限”的規(guī)定，受工傷職工也享受與停工留薪期性質(zhì)相同的工傷醫(yī)療期待遇。因此，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，均享受停工留薪期或工傷醫(yī)療期待遇。而且，社會保險管理部門不能以職業(yè)病不能治愈為由，一律將職業(yè)病工傷的情形視為停工留薪期滿，否則將導(dǎo)致患職業(yè)病職工的停工留薪待遇不能依法享受。由此可知，任某的工傷也存在停工留薪期，但其死亡情形屬于停工留薪期內(nèi)或期滿并不能直接確定，需進一步根據(jù)《工傷保險條例》予以分析。
關(guān)于如何具體確定停工留薪期，《工傷保險條例》亦未直接規(guī)定，但可從其三十三條第二款規(guī)定進行推論：一是停工留薪期的確定主體為設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會，由其確定停工留薪期的起點以及長度。二是停工留薪期的長度，最長不得超過24個月。《天津市工傷保險若干規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定可支持上述結(jié)論，其中十六條規(guī)定“……市勞動能力鑒定委員會承擔(dān)下列職責(zé)：……（二）停工留薪期的確認……”、第十八條第二款規(guī)定“工傷職工停工留薪期應(yīng)當由勞動能力鑒定委員會根據(jù)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明和本市有關(guān)規(guī)定確定，并書面通知用人單位、工傷職工或者其直系親屬和經(jīng)辦機構(gòu)”。但本案任某的情況較為特殊，即在《工傷保險條例》實施之前已退休，沒有勞動能力鑒定委員會為其確定過停工留薪期，難以直接判定其死亡屬于停工留薪期內(nèi)或期滿。筆者認為，對此類特殊情形，可通過停工留薪期與勞動能力鑒定之間的關(guān)系進行判斷。根據(jù)《工傷保險條例》二十一條“職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當進行勞動能力鑒定”、第二十二條“勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定”、以及《天津市工傷保險若干規(guī)定》十八條“工傷職工停工留薪期滿或者停工留薪期內(nèi)治愈，存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當提出勞動能力鑒定申請”、《天津市工傷職工停工留薪期管理辦法》（試行）第三條“工傷職工在救治和恢復(fù)性治療階段實行停工留薪期……停工留薪期含不穩(wěn)定期和恢復(fù)期。不穩(wěn)定期是停工留薪期的前期階段，指工傷或患職業(yè)病人員在初診醫(yī)院搶救治療時間內(nèi)傷情尚未穩(wěn)定，可隨時發(fā)生影響愈后變化的時期。恢復(fù)期是指工傷或患職業(yè)病人員經(jīng)治療，傷情平穩(wěn)，逐漸恢復(fù)好轉(zhuǎn)的時期”等規(guī)定，可以推斷出以下結(jié)論：第一，依法確定的停工留薪期的長度均相對較為科學(xué)，受工傷職工在停工留薪期內(nèi)通常都可以治愈或者使傷情穩(wěn)定。換言之，傷情治愈或穩(wěn)定，則停工留薪期屆滿。第二，僅在治愈或傷情穩(wěn)定情形下才能有效地進行勞動能力鑒定，否則所進行的鑒定結(jié)論并不準確，不利于保護工傷職工的合法權(quán)益。根據(jù)上述結(jié)論可以進一步反推：確定傷殘等級的工傷職工，表明其已進行勞動能力鑒定，也意味著傷情穩(wěn)定以及停工留薪期已結(jié)束。由于任某在退休前及退休后都已作出傷殘鑒定，可視為其停工留薪期滿。如果按照王某理解的不存在停工留薪期，則任某的死亡不能對應(yīng)于《工傷保險條例》三十九條第二款及第三款中的任一種情形，那么根據(jù)行政行為的合法性原則，王某依法可能無法獲得工傷保險待遇。為充分保護當事人合法權(quán)益，人民法院認定任某的死亡視為停工留薪期滿情形，并以此確定王某工傷保險待遇，并無不當。
三、退休后發(fā)現(xiàn)患有職業(yè)病的工傷保險待遇
實踐中，可能出現(xiàn)職工退休后才發(fā)現(xiàn)患有職業(yè)病，且未進行過勞動能力鑒定的情形，如何確定其工傷保險待遇亦需予以明確。根據(jù)《工傷保險條例》十七條規(guī)定，退休職工應(yīng)先按照職業(yè)病防治法的規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，然后提出工傷認定申請以及傷殘等級認定，在認定傷殘等級及工傷后享受相關(guān)工傷保險待遇，其待遇因患職業(yè)病職工是否死亡可劃分為兩個階段：
一是生前工傷保險待遇，主要包括《工傷保險條例》三十條規(guī)定的工傷醫(yī)療待遇、第三十四條規(guī)定的生活護理費等待遇。但是，是否享受一次性傷殘補助金卻沒有明確規(guī)定。根據(jù)《工傷保險條例》三十五條規(guī)定：“職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金……（二）從工傷保險基金按月支付傷殘津貼……（三）工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規(guī)定孕受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額”，以及《人力資源和社會保障部關(guān)于執(zhí)行〈工傷保險條例〉若干問題的意見》規(guī)定：“八、（一）辦理退休手續(xù)后，未再從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的退休人員；……經(jīng)工傷認定和勞動能力鑒定，前款第（一）項人員符合領(lǐng)取一次性傷殘補助金條件的，按就高原則以本人退休前12個月平均月繳費工資或者確診職業(yè)病前12個月的月平均養(yǎng)老金為基數(shù)計發(fā)”，并未直接否定患職業(yè)病職工退休后不能享受一次性傷殘補助金。理論上，一次性傷殘補助金是對工作所造成傷害的救濟，職業(yè)病造成的傷殘是由工作引起的，無論職工退休與否，都應(yīng)當獲得相應(yīng)的救濟。換言之，如果被確診為職業(yè)病并確定傷殘等級后，職工可依照《工傷保險條例》的相應(yīng)規(guī)定獲得一次性傷殘補助金。
二是死后近親屬所能領(lǐng)取的工傷保險待遇。患職業(yè)病職工在停工留薪期滿后死亡的，由于死亡時間離受傷時間過長或傷情已經(jīng)穩(wěn)定等原因，通常難以判斷職工所受傷害與死亡之間的因果關(guān)系，因而《工傷保險條例》三十九條第三款規(guī)定將其適用范圍限定為一級至四級傷殘的情形。從傷害后果上，職業(yè)病與造成長久性或永久性傷害的事故工傷情形有相似之處，為評估所受傷害對職工造成的影響，職工在停工留薪期后應(yīng)當作出傷殘鑒定以確定其所能享受的進一步工傷保險待遇。由于職業(yè)病的傷情相對較為穩(wěn)定，職工在被確診為職業(yè)病時通常應(yīng)進行傷殘鑒定。因此，退休后才發(fā)現(xiàn)患職業(yè)病的職工，應(yīng)當及時進行勞動能力鑒定，當確定的傷殘等級為一級至四級范圍時，可根據(jù)《工傷保險條例》三十九條領(lǐng)取相關(guān)工傷保險待遇，否則無法確定其死亡與職業(yè)病有直接因果關(guān)系，不能認定其屬于因工死亡的情形，死后近親屬則不能領(lǐng)取因工死亡的工傷保險待遇。而且，根據(jù)前述停工留薪期的含義，職工退休后就已經(jīng)停止工作，不存在實際停工留薪期內(nèi)的情況，且完成傷殘鑒定可反推其停工留薪期滿，其近親屬所享受的工傷保險待遇則不包括一次性工亡補助金。對此，2003年《天津市工傷保險若干規(guī)定》二十七條規(guī)定“被鑒定為一至四級傷殘后死亡的，其供養(yǎng)親屬應(yīng)當享受除一次性工亡補助金以外的工傷保險待遇”與《工傷保險條例》三十九條第三款規(guī)定相符，均可作為上述結(jié)論的有效依據(jù)。
作者：章文英/最高人民法院
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