廣東省人力資源和社會(huì)保障廳
廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)
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廣東省人力資源和社會(huì)保障廳
廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年4月27日
廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法
第一章 總則
第一條 為統(tǒng)一工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌后的工傷醫(yī)療管理服務(wù)，規(guī)范工傷醫(yī)療服務(wù)行為，更好地保障工傷職工的工傷醫(yī)療救治權(quán)益，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》《廣東省工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》《廣東省工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌業(yè)務(wù)規(guī)程》《關(guān)于加強(qiáng)我省工傷保險(xiǎn)協(xié)議管理工作的通知》《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于我省行政區(qū)域內(nèi)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)與確定、協(xié)議簽訂與管理等事項(xiàng)。
第三條 工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行“購(gòu)買服務(wù)，協(xié)議管理”方式。本省行政區(qū)域內(nèi)依法成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可申請(qǐng)成為協(xié)議機(jī)構(gòu)。在公開、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱服務(wù)協(xié)議）。簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議機(jī)構(gòu)）。
第四條 工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理按照分級(jí)負(fù)責(zé)原則，實(shí)行屬地管理。
省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本，統(tǒng)籌全省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)資源和協(xié)議機(jī)構(gòu)規(guī)模布局，對(duì)全省協(xié)議管理工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，組織開展協(xié)議機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查。地級(jí)以上市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織本地區(qū)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)受理和資質(zhì)評(píng)估、與符合條件的具有獨(dú)立法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常管理和監(jiān)督考核。
第五條 人力資源社會(huì)保障部門按照與醫(yī)療保障部門建立的業(yè)務(wù)協(xié)同工作機(jī)制，在目錄管理、服務(wù)監(jiān)管、信息共享、基金結(jié)算等方面開展合作；與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理等部門加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，在各自職責(zé)范圍內(nèi)共同做好工傷醫(yī)療管理服務(wù)。
第六條 省建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療專家?guī)欤傻丶?jí)以上市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推薦本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有工傷醫(yī)療臨床工作經(jīng)驗(yàn)的專家，擇優(yōu)聘用組成，為協(xié)議機(jī)構(gòu)評(píng)估、監(jiān)督考核、費(fèi)用審核提供技術(shù)支撐。根據(jù)工作需要，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過政府購(gòu)買服務(wù)方式委托有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)提供工傷醫(yī)療監(jiān)督考核的技術(shù)性等輔助服務(wù)。聘請(qǐng)專家和委托專業(yè)機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由負(fù)責(zé)組織的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)支付，列入本單位經(jīng)費(fèi)開支，不得在工傷保險(xiǎn)基金中列支。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托專業(yè)機(jī)構(gòu)實(shí)施工傷醫(yī)療監(jiān)督考核項(xiàng)目的，應(yīng)明確檢查目標(biāo)、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)等，提供法規(guī)政策指導(dǎo)，并對(duì)采用的檢查結(jié)果負(fù)責(zé)。
以上專業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)為經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)成立，合法登記（注冊(cè)），具備法人資格，取得國(guó)家規(guī)定開展相關(guān)業(yè)務(wù)的相應(yīng)資質(zhì)。
第二章 工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的確定
第七條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷保險(xiǎn)基金收支平衡情況，結(jié)合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、工傷職工醫(yī)療需求等確定協(xié)議機(jī)構(gòu)的數(shù)量和結(jié)構(gòu)，在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)合理布局。
第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入?yún)f(xié)議機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：
（一）正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月。
（二）取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、專科醫(yī)院、專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院。
如屬部隊(duì)駐粵醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，還需經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院須依托其實(shí)體醫(yī)院申請(qǐng)。
（三）不以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的。
（四）具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件，在工傷救治或職業(yè)病防治的科室、設(shè)備、人員等方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配備符合有關(guān)行政主管部門的管理規(guī)定。
（五）具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)，并按規(guī)定與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接，能夠?yàn)楣毠ぬ峁┚歪t(yī)管理、工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、待遇查詢等服務(wù)。
（六）遵守國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的符合工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理要求的醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全管理制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度等。
（七）遵守國(guó)家和省相關(guān)部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
（八）遵守社會(huì)保險(xiǎn)的法律法規(guī)。
第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出納入?yún)f(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)的，應(yīng)如實(shí)提供以下材料：
（一）廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)評(píng)估申請(qǐng)表；
（二）法人資格證書和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人的有效身份證件；
（三）經(jīng)衛(wèi)生健康及中醫(yī)藥行政部門頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；如屬部隊(duì)駐粵醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，還需提交經(jīng)軍隊(duì)主管部門頒發(fā)的為民醫(yī)療服務(wù)許可證。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過部門信息共享能獲取以上材料或信息的，原則上不得提交；續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，不需要提交材料。
第十條 符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可即時(shí)通過現(xiàn)場(chǎng)或網(wǎng)上辦理方式向所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出納入?yún)f(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理審核。對(duì)材料齊全的，應(yīng)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)作出受理通知書；對(duì)材料不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起2個(gè)工作日內(nèi)一次性告知須補(bǔ)充的材料，補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入受理審核時(shí)間。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后，應(yīng)按本辦法第八條、第九條的規(guī)定對(duì)其資格條件和申報(bào)材料進(jìn)行初步審核。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并公布申請(qǐng)納入?yún)f(xié)議機(jī)構(gòu)的辦事指南，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為協(xié)議機(jī)構(gòu)提供指引。
第十一條 協(xié)議機(jī)構(gòu)新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)提供工傷醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)按“一個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)簽訂一份服務(wù)協(xié)議”的原則，另行申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議。新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)無獨(dú)立法人資格的，以協(xié)議機(jī)構(gòu)為主體向新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并按規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議；新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)具有獨(dú)立法人資格的，應(yīng)以執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為主體向其所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并按規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議。
有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的日常管理監(jiān)督，確保各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)依據(jù)服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)。
第十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在本單位紀(jì)檢部門監(jiān)督下從工傷保險(xiǎn)醫(yī)療專家?guī)熘须S機(jī)抽取相關(guān)專家，組成評(píng)估專家組對(duì)經(jīng)初步審核符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本設(shè)置、技術(shù)能力、信息化建設(shè)、內(nèi)部管理、價(jià)格管理、服務(wù)能力等。評(píng)估應(yīng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成。評(píng)估專家組由工傷醫(yī)療專家，以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工傷保險(xiǎn)、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)、紀(jì)檢、稽核部門等人員組成，一般為7人。專家組成員與被評(píng)估單位有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
符合醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估條件并成為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其主要評(píng)估內(nèi)容與工傷保險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容一致的，工傷保險(xiǎn)不再評(píng)估；內(nèi)容不一致的，按本條第一款開展評(píng)估。協(xié)議機(jī)構(gòu)新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)申請(qǐng)納入工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的，應(yīng)按本條規(guī)定進(jìn)行評(píng)估。
第十三條 評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。得分90分及以上的，為合格；得分90分以下的，為不合格。合格的評(píng)估結(jié)果3年內(nèi)有效、全省互認(rèn)。符合本辦法第十二條第二款規(guī)定不再評(píng)估的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視為評(píng)估合格。
評(píng)估不合格的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)理由。有異議的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自收到評(píng)估結(jié)果之日起15日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)核申請(qǐng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)另行組織評(píng)估并在30個(gè)工作日內(nèi)完成。評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，評(píng)估結(jié)果為不合格：
（一）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行相關(guān)主管部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；
（二）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
（三）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)納入，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（四）因違法違規(guī)被解除工傷保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議未滿3年；
（五）因嚴(yán)重違反工傷保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
（六）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原協(xié)議機(jī)構(gòu)被解除工傷保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，未滿5年的；
（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
（八）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門門戶網(wǎng)站公示評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，公示期為7個(gè)工作日。公示期間收到舉報(bào)投訴的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需調(diào)查核實(shí)，經(jīng)核實(shí)不符合評(píng)估條件的，不得簽訂服務(wù)協(xié)議。
第十五條 地級(jí)以上市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與通過評(píng)估的具有獨(dú)立法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議，每1到3年簽訂一次，出現(xiàn)本辦法規(guī)定的中止、終止情形的，協(xié)議暫停、停止執(zhí)行。國(guó)家和省有關(guān)政策或規(guī)定調(diào)整的，雙方應(yīng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
第十六條 地級(jí)以上市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)將評(píng)估、協(xié)議簽訂、中止、解除、終止等結(jié)果報(bào)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。省、市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)分別在同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門門戶網(wǎng)站及時(shí)公布全省、本市協(xié)議機(jī)構(gòu)名單、標(biāo)牌樣式及考核結(jié)果，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。
第十七條 實(shí)行全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)牌管理。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家規(guī)定制作服務(wù)標(biāo)牌并提供各地使用。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在簽訂服務(wù)協(xié)議后的10個(gè)工作日內(nèi)向協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)放服務(wù)標(biāo)牌，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛，不得偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀服務(wù)標(biāo)牌。終止或解除服務(wù)協(xié)議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)收回服務(wù)標(biāo)牌。
第三章 協(xié)議期內(nèi)管理
第十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要履行以下協(xié)議管理職責(zé)：
（一）組織評(píng)估確定協(xié)議機(jī)構(gòu)并與其簽訂服務(wù)協(xié)議；
（二）對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)開展工傷醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，提出協(xié)議變更和完善工作意見建議等；
（三）及時(shí)向協(xié)議機(jī)構(gòu)支付工傷醫(yī)療費(fèi)用；
（四）向協(xié)議機(jī)構(gòu)提供就醫(yī)工傷職工參保繳費(fèi)狀態(tài)、工傷認(rèn)定決定、工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等目錄信息，為協(xié)議機(jī)構(gòu)提供工傷醫(yī)療服務(wù)就醫(yī)政策指引并對(duì)其相關(guān)工作人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)等。
第十九條 協(xié)議機(jī)構(gòu)主要履行以下職責(zé)：
（一）嚴(yán)格遵守工傷保險(xiǎn)法規(guī)政策和服務(wù)規(guī)范，全面履行服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供工傷醫(yī)療服務(wù)；
（二）接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工傷醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管；
（三）建立與工傷保險(xiǎn)相關(guān)的管理制度，配備機(jī)構(gòu)和人員從事工傷醫(yī)療管理服務(wù)，做好工傷保險(xiǎn)宣傳和培訓(xùn)；
（四）建立信息系統(tǒng)，開展工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第二十條 協(xié)議機(jī)構(gòu)及其工作人員提供工傷醫(yī)療服務(wù)應(yīng)遵守下列規(guī)定：
（一）上線應(yīng)用身份認(rèn)證識(shí)別系統(tǒng)，核驗(yàn)工傷職工身份，將社會(huì)保障卡作為工傷職工就醫(yī)的主要憑證；
（二）遵守國(guó)家、省和市醫(yī)藥價(jià)格政策、財(cái)務(wù)管理等制度；
（三）按照國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和醫(yī)療衛(wèi)生常規(guī)，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得有無指征住院、掛床住院、過度醫(yī)療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；
（四）嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等管理規(guī)定和支付標(biāo)準(zhǔn)；
（五）按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求進(jìn)行接口改造和優(yōu)化升級(jí)，并按規(guī)定與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)有效對(duì)接，開展工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、智能監(jiān)控和目錄匹配；
（六）提供病案首頁(yè)、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、費(fèi)用結(jié)算單等工傷醫(yī)療費(fèi)用信息，通過系統(tǒng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳工傷職工或用人單位已支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用信息；
（七）如實(shí)診斷工傷傷情，甄別工傷傷情與非工傷傷情；
（八）接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理考核、工傷醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管；
（九）建立知情確認(rèn)制度，工傷職工使用工傷保險(xiǎn)目錄外項(xiàng)目及超出工傷醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的，須經(jīng)工傷職工或其近親屬、用人單位簽字確認(rèn)同意；
（十）妥善處理工傷就醫(yī)方面的舉報(bào)投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問題，配合人力資源社會(huì)保障部門處理工傷保險(xiǎn)方面的矛盾和爭(zhēng)議，為工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷醫(yī)療待遇審核及疑難病案提供相關(guān)醫(yī)學(xué)咨詢、解釋和指導(dǎo)；
（十一）工傷保險(xiǎn)管理的其他規(guī)定。
第二十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在服務(wù)協(xié)議中約定，協(xié)議機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供工傷醫(yī)療服務(wù)時(shí)不得有下列行為：
（一）虛列工傷保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目，虛報(bào)工傷保險(xiǎn)基金支付金額。協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)；偽造病歷資料、醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；瞞報(bào)醫(yī)療事故等違規(guī)行為；
（二）違背診療規(guī)范進(jìn)行過度檢查、治療、護(hù)理、康復(fù)等，以及將工傷保險(xiǎn)基金支付范圍以外所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和治療非工傷傷情引發(fā)的疾病所產(chǎn)生的費(fèi)用等納入工傷保險(xiǎn)基金結(jié)算，造成工傷保險(xiǎn)基金不必要的支出；
（三）將超國(guó)家、省和市醫(yī)藥價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用申請(qǐng)納入工傷保險(xiǎn)基金結(jié)算；
（四）掛床住院，推諉接收工傷職工入院或者故意延長(zhǎng)住院期限；
（五）存在醫(yī)療保險(xiǎn)失信行為的；
（六）危害工傷保險(xiǎn)基金安全的其他行為。
第二十二條 職工發(fā)生事故傷害或患職業(yè)病就醫(yī)時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。認(rèn)定工傷后由工傷保險(xiǎn)基金以醫(yī)療票據(jù)為審核依據(jù)向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用。
具備條件的地級(jí)以上市，在認(rèn)定工傷前由用人單位或工傷職工全額墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用的，認(rèn)定工傷后，用人單位或工傷職工可持醫(yī)療發(fā)票、病歷資料到就醫(yī)的協(xié)議機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)記賬手續(xù)，再由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算工傷醫(yī)療費(fèi)用。
第二十三條 協(xié)議機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)工傷認(rèn)定后的工傷醫(yī)療費(fèi)用開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算采取月度結(jié)算和年度清算方式。月度結(jié)算時(shí)按規(guī)定預(yù)留責(zé)任保證金，年度清算時(shí)根據(jù)綜合考核情況予以結(jié)算。
第二十四條 協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前向簽訂協(xié)議的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受委托的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算上月工傷醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定在25個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用審核和撥付。
費(fèi)用審核過程中發(fā)現(xiàn)違約疑點(diǎn)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)反饋協(xié)議機(jī)構(gòu)，協(xié)議機(jī)構(gòu)于10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)；無異議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接扣減；有異議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核查，核查無誤的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)撥付。
第二十五條 工傷職工因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)院治療的，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)提出意見，經(jīng)報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。本市范圍內(nèi)的轉(zhuǎn)院不需辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。
工傷職工經(jīng)治療傷情穩(wěn)定且經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需繼續(xù)康復(fù)治療的，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)引導(dǎo)工傷職工轉(zhuǎn)診至工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)工傷康復(fù)治療。
第二十六條 廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)評(píng)估申請(qǐng)表中的單位基本情況信息發(fā)生變化的，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)在有關(guān)主管部門批準(zhǔn)變更登記后30日內(nèi)，通過現(xiàn)場(chǎng)或網(wǎng)上辦理方式向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)信息變更申請(qǐng)表和相關(guān)材料辦理備案。
（一）分立、合并、搬遷的；
（二）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人信息變更的；
（三）機(jī)構(gòu)性質(zhì)、機(jī)構(gòu)規(guī)模發(fā)生變更的；
（四）協(xié)議有關(guān)服務(wù)范圍、信息化建設(shè)導(dǎo)致已約定的部分工傷保險(xiǎn)服務(wù)無法繼續(xù)開展的；
（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、診療科目、類別、等級(jí)等信息變更的；
（六）銀行結(jié)算賬戶等其他信息變更情形。
協(xié)議機(jī)構(gòu)出現(xiàn)上款重大信息變更情形，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果受影響的，地級(jí)以上市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)重新組織評(píng)估，并按本規(guī)定第十六條規(guī)定報(bào)送評(píng)估結(jié)果。
第二十七條 協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確向工傷職工宣傳工傷保險(xiǎn)醫(yī)療政策和就醫(yī)結(jié)算流程，引導(dǎo)工傷職工有序就醫(yī)、合理轉(zhuǎn)診，為工傷職工提供預(yù)約掛號(hào)、移動(dòng)支付、查詢打印等線上服務(wù)和自助服務(wù)等便捷服務(wù)。
第二十八條 協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專門機(jī)構(gòu)和專兼職人員負(fù)責(zé)對(duì)接經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并從事工傷醫(yī)療管理服務(wù)，做好醫(yī)務(wù)人員工傷保險(xiǎn)宣傳和培訓(xùn)，及時(shí)向工傷職工宣傳工傷保險(xiǎn)政策、就醫(yī)服務(wù)及結(jié)算流程等，并在本單位顯要位置設(shè)置工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)宣傳欄和就醫(yī)指引，公布經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的基金監(jiān)督舉報(bào)和經(jīng)辦服務(wù)咨詢渠道及方式。
第二十九條 協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，配置相應(yīng)的計(jì)算機(jī)設(shè)備，并按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)要求完成通信鏈路的聯(lián)通、數(shù)據(jù)接口改造、聯(lián)調(diào)測(cè)試驗(yàn)收、聯(lián)網(wǎng)和非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳送和系統(tǒng)升級(jí)等工作，實(shí)現(xiàn)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。建立信息系統(tǒng)動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，及時(shí)解決系統(tǒng)故障，確保實(shí)時(shí)連接和工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第三十條 建立日常監(jiān)督和定期監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)管機(jī)制。日常監(jiān)督采取隨機(jī)抽查、智能監(jiān)控及專家評(píng)審等方式，定期監(jiān)督采取年度考核和協(xié)議期滿考核的方式，每年不得少于1次。考核內(nèi)容包括質(zhì)量管理、結(jié)算管理、基礎(chǔ)管理、服務(wù)管理、信息系統(tǒng)建設(shè)、宣傳培訓(xùn)等。考核結(jié)果全省互認(rèn)。
新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)無獨(dú)立法人資格以協(xié)議機(jī)構(gòu)為主體簽訂服務(wù)協(xié)議的，對(duì)其的考核結(jié)果主要應(yīng)用于對(duì)該執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的管理。
考核結(jié)果與責(zé)任保證金返還、年度清算和協(xié)議續(xù)簽等內(nèi)容掛鉤。
第四章 協(xié)議續(xù)簽、中止、解除、終止
第三十一條 協(xié)議期滿前30日內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，根據(jù)日常監(jiān)督和定期監(jiān)督檢查情況綜合評(píng)分，得分60分及以上的，考核結(jié)果為合格，可續(xù)簽協(xié)議；得分60分以下的，考核結(jié)果為不合格，不再續(xù)簽協(xié)議。
考核結(jié)果不合格的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)理由。有異議的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自收到考核結(jié)果之日起15日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)核申請(qǐng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)另行組織考核并在30個(gè)工作日內(nèi)完成。
第三十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在服務(wù)協(xié)議中約定以下中止協(xié)議情形：
（一）違反本辦法第二十一條規(guī)定，對(duì)工傷保險(xiǎn)基金安全、參保人權(quán)益可能造成較大風(fēng)險(xiǎn)的；
（二）年度考核不合格的；
（三）協(xié)議機(jī)構(gòu)被社會(huì)保障部門或其他相關(guān)部門責(zé)令整改，逾期不整改，或一年以內(nèi)累計(jì)3次被責(zé)令整改的；
（四）未按規(guī)定提供數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)，或者拒不配合監(jiān)督考核的；
（五）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)中止的情形。
中止服務(wù)協(xié)議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)書面通知協(xié)議機(jī)構(gòu)，自書面通知之日起暫停協(xié)議履行。中止期間新入院工傷職工的工傷醫(yī)療費(fèi)用由聯(lián)網(wǎng)結(jié)算改為零星報(bào)銷。
中止期結(jié)束，未超過協(xié)議有效期的，服務(wù)協(xié)議可繼續(xù)履行;超過協(xié)議有效期的，服務(wù)協(xié)議終止。
協(xié)議機(jī)構(gòu)可提出中止服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止服務(wù)協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日，協(xié)議機(jī)構(gòu)在協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)的，原則上服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。
第三十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在服務(wù)協(xié)議中約定以下解除協(xié)議情形：
（一）服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止服務(wù)協(xié)議或中止服務(wù)協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得服務(wù)協(xié)議資格的;
（三）經(jīng)社會(huì)保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的；
（四）為非協(xié)議機(jī)構(gòu)或處于中止服務(wù)協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
（五）拒絕、阻撓或不配合社會(huì)保障部門開展智能審核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；
（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；
（七）停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的；
（八）社會(huì)保障部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)協(xié)議機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成工傷保險(xiǎn)基金重大損失的；
（九）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行服務(wù)協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
（十）未依法履行社會(huì)保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十一）主動(dòng)提出解除服務(wù)協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；
（十二）根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除服務(wù)協(xié)議的；
（十三）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照前款規(guī)定解除服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)書面通知協(xié)議機(jī)構(gòu)。協(xié)議解除后，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用按照工傷保險(xiǎn)非協(xié)議機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定處理。協(xié)議解除前工傷職工尚未辦理出院結(jié)算手續(xù)的，出院后按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。
第三十四條 協(xié)議機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，終止服務(wù)協(xié)議。
（一）因不可抗力致使協(xié)議不能正常履行的；
（二）事業(yè)單位解散、被撤銷、被吊銷法人證書，企業(yè)被人民法院宣告破產(chǎn)、被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷以及決定提前解散的；
（三）衛(wèi)生健康及中醫(yī)藥行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或軍隊(duì)主管部門頒發(fā)的為民醫(yī)療服務(wù)許可證失效、被吊銷、注銷的；
（四）協(xié)議期滿，未續(xù)簽協(xié)議的；
（五）雙方協(xié)商一致的；
（六）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)終止的情形。
第三十五條 出現(xiàn)中止、解除或終止服務(wù)協(xié)議情形的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布協(xié)議機(jī)構(gòu)相關(guān)信息，并與協(xié)議機(jī)構(gòu)共同做好就醫(yī)指引和服務(wù)指引，不得影響工傷職工就醫(yī)。
協(xié)議機(jī)構(gòu)請(qǐng)求中止、解除、終止服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除服務(wù)協(xié)議。
第五章 法律責(zé)任
第三十六條 協(xié)議機(jī)構(gòu)違反規(guī)定、約定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取約談、限期整改、通報(bào)批評(píng)、暫停撥付、拒付費(fèi)用、追回費(fèi)用、扣除責(zé)任保證金、中止協(xié)議等方式依法依規(guī)處理。因協(xié)議機(jī)構(gòu)違規(guī)違約造成損失的，應(yīng)按規(guī)定賠償。存在依法移交社會(huì)保險(xiǎn)行政部門情形的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)移交。
第三十七條 協(xié)議機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷保險(xiǎn)基金支出的，解除服務(wù)協(xié)議，并按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等規(guī)定處理。
第三十八條 協(xié)議機(jī)構(gòu)存在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信行為的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定將其列入社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。
第三十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依法為用人單位和工傷職工就醫(yī)的信息保密，不得以任何形式泄露。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，采取措施對(duì)協(xié)議履行過程中形成的數(shù)據(jù)、材料等保密，保護(hù)參保人隱私。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)造成用人單位和工傷職工就醫(yī)信息泄露的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》等規(guī)定處理。
第四十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)在協(xié)議履行期間發(fā)生爭(zhēng)議的，可通過協(xié)商解決。協(xié)議機(jī)構(gòu)認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或者規(guī)定的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。
第四十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)簽訂和履行協(xié)議情況、協(xié)議機(jī)構(gòu)名單和工傷醫(yī)療費(fèi)用支出情況接受行政監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向社會(huì)公布評(píng)估結(jié)果、協(xié)議機(jī)構(gòu)名單和工傷醫(yī)療費(fèi)用支出等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
第六章 其 他
第四十二條 發(fā)生重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定臨時(shí)調(diào)整工傷保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)排（檢）查的檢測(cè)項(xiàng)目及所需費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金予以支付。
第四十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)提供的工傷醫(yī)療服務(wù)等開展?jié)M意度測(cè)評(píng)，可采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、專項(xiàng)檢查、電話回訪等方式進(jìn)行，測(cè)評(píng)可與定期考核一并組織實(shí)施。
第四十四條 本辦法所稱工傷職工是指經(jīng)依法認(rèn)定為工傷的參加我省工傷保險(xiǎn)的職工和確認(rèn)納入老工（公）傷管理的人員。
第四十五條 本辦法自2021年6月1日起施行，有效期5年。此前省及各地的規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法規(guī)定為準(zhǔn)。今后法律法規(guī)、國(guó)家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。執(zhí)行中遇到的重大情況問題，請(qǐng)逕向廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局反映。
附件：
1.申請(qǐng)納入廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作流程
2.廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)評(píng)估申請(qǐng)表
3.廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)評(píng)分表
4.廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)信息變更（備案）申請(qǐng)表
5.廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)核查情況記錄表
6.廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議狀態(tài)變更（備案）通知書
7.廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)考核評(píng)分表
8.廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)滿意度測(cè)評(píng)表
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