廣東省人力資源和社會保障廳
關于印發《廣東省工傷保險待遇審核支付有關問題的規定》的通知
粵人社規〔2021〕33號
各地級以上市人力資源和社會保障局：
現將《廣東省工傷保險待遇審核支付有關問題的規定》印發給你們，請遵照執行。
廣東省人力資源和社會保障廳
2021年12月16日
廣東省工傷保險待遇審核支付有關問題的規定
為統一和規范工傷保險基金省級統籌后的工傷待遇審核支付，妥善解決實際工作中的問題，防范化解工傷保險基金風險，根據《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》《廣東省工傷保險條例》《廣東省工傷保險基金省級統籌業務規程》等有關規定，現規定如下。
第一條 曾經從事接觸職業病危害作業、當時沒有發現罹患職業病、離開工作崗位后被診斷鑒定為職業病且被依法認定為工傷的職業病人員，職業病診斷證明書（或職業病診斷鑒定書）中明確的用人單位，在該職工從事接觸職業病危害作業期間依法為其繳納工傷保險費的，社會保險經辦機構應按照《工傷保險條例》《廣東省工傷保險條例》《人力資源社會保障部關于執行〈工傷保險條例〉若干問題的意見》規定的相關項目和標準支付待遇。
第二條 用人單位少報職工工資，未足額繳納工傷保險費，在按規定依法補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金，且補繳到賬后，社會保險經辦機構應以新的繳費基數為標準按規定支付新發生的費用，補繳到賬前工傷保險基金已支付的待遇項目費用不予補差，由用人單位按照《廣東省工傷保險條例》第五十六條規定向工傷職工補足待遇差額部分。
第三條 用人單位在職工發生事故前依法參加工傷保險且繳納保費，職工發生事故時即導致死亡且被依法認定為工傷的，用人單位在其死亡之日后的當月辦理減員并停止繳費的，在用人單位按規定補繳死亡當月應當繳納的工傷保險費和滯納金后，社會保險經辦機構應按照《工傷保險條例》和《廣東省工傷保險條例》規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。
第四條 用人單位此前參加社會保險記錄良好、連續規范參保繳費的，已參保職工發生工傷事故或被依法診斷鑒定為職業病當月因疫情、自然災害等不可抗力，或者發生工傷事故、被依法診斷鑒定為職業病當月及前1個月因賬戶余額不足，或者銀行或稅務部門原因導致未及時繳納當月工傷保險費的，在用人單位按規定補繳應當繳納的工傷保險費和滯納金后，社會保險經辦機構應按照《工傷保險條例》和《廣東省工傷保險條例》規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用，并自該職工發生工傷之日起計發。
第五條 假冒身份證明參加工傷保險繳納工傷保險費，且被依法認定為工傷的，社會保險經辦機構不予辦理核發工傷保險待遇業務。
第六條 工傷職工發生工傷或被診斷鑒定為職業病當月依法參保繳費，之后因職工與用人單位依法解除、終止勞動合同或用人單位依法解散、被撤銷、被吊銷法人證書、被人民法院宣告破產、被吊銷營業執照、責令關閉、決定提前解散等原因導致申請待遇當月停保的，社會保險經辦機構應支付工傷職工工傷保險待遇。因用人單位違反規定停保的，社會保險經辦機構在核發待遇的同時應及時將相關情況告知稅務部門。
第七條 參保單位未按照《工傷保險條例》第十七條第一款規定的時限內提出工傷認定申請的，社會保險經辦機構應依法向工傷職工支付提出工傷認定申請之后的工傷保險待遇，在提出工傷認定申請之日前（不含當日）發生的符合《工傷保險條例》規定的工傷醫療費、住院伙食補助費、轉外就醫的交通食宿費不予審核支付。
第八條 社會保險法施行前已受到事故傷害或者患職業病且尚未完成工傷認定的未參保繳費職工，在社會保險法實施后被依法認定為工傷的，用人單位不支付工傷保險待遇的，工傷職工或者其近親屬可以向社會保險經辦機構提出先行支付的申請；社會保險經辦機構應按規定受理審核，符合條件的應當先行支付，之后取得要求用人單位償還的權利。
第九條 用人單位少報職工工資，未足額繳納工傷保險費，且不按照《廣東省工傷保險條例》第五十六條規定向工傷職工補足待遇差額的，工傷職工或者其近親屬向社會保險經辦機構申請先行支付待遇差額的，社會保險經辦機構不予支付。
第十條 經有關部門確定受到事故傷害屬于第三人原因且被依法認定為工傷的工傷職工，未對第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，工傷職工或者其近親屬向社會保險經辦機構申請先行支付工傷醫療費的，社會保險經辦機構應予受理并按《廣東省工傷保險基金省級統籌業務規程》第一百九十六條規定辦理。
工傷職工或者其近親屬已獲得工傷保險基金先行支付的工傷醫療費用或者工傷保險待遇，又從第三人或用人單位獲得工傷醫療費用或者工傷保險待遇的，工傷職工或者其近親屬應當主動向社會保險經辦機構退還工傷保險基金先行支付的醫療費用或工傷保險待遇中應當由第三人或用人單位支付且已支付的重合部分，社會保險經辦機構不再向第三人或用人單位追償；拒不退還的，社會保險經辦機構可視情形選擇以下方式處理：
（一）從以后支付的相關待遇中扣減其應當退還的金額；
（二）啟動行政追回程序，向工傷職工或者其近親屬發出責令退還的決定書要求其退回。工傷職工或者其近親屬在法定期限內不申請行政復議或者不提起行政訴訟，又不履行決定的，依法向人民法院申請強制執行；
（三）按照民事訴訟有關時限要求向人民法院提起訴訟，對發生法律效力由工傷職工或者其近親屬履行的民事判決、裁定，但工傷職工或者其近親屬拒絕履行的，申請強制執行。
第十一條 參保職工由于第三人的侵權行為造成傷病被認定為工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，用人單位已支付工傷職工工傷醫療費用且向社會保險經辦機構申請先行支付并提交已墊付工傷醫療費用的相關材料的，社會保險經辦機構應受理，并審核支付其墊付的符合條件的工傷醫療費，之后取得向第三人追償的權利。
第十二條 符合工傷保險先行支付情形的工傷職工或者其近親屬提出先行支付申請的，對其發生工傷或被診斷鑒定為職業病后在省內外非工傷保險醫療服務協議機構就醫期間產生的工傷醫療費和住院伙食補助費（急救和符合省級統籌業務規程規定的延續治療除外），社會保險經辦機構不予審核支付。
第十三條 社會保險經辦機構在先行支付待遇支付完成后的3個工作日內通過內部業務協同啟動先行支付追償工作。
（一）追償對象為第三人的，社會保險經辦機構應當自啟動追償程序的10個工作日內向第三人發出先行支付追償通知書，要求其自收到先行支付追償通知書起10日內，按照有關部門確定的責任大小依法償還先行支付數額中的相應部分。第三人逾期不償還的，社會保險經辦機構應當按照民事訴訟有關時限要求依法向人民法院提起訴訟，對發生法律效力由第三人履行的民事判決、裁定，但第三人拒絕履行的，申請強制執行。
（二）追償對象為用人單位的，社會保險經辦機構應當自啟動追償程序的10個工作日內向用人單位發出先行支付追償通知書，責令其自收到先行支付追償通知書起10日內償還；逾期不償還的，社會保險經辦機構應當在5個工作日內向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶，開戶銀行或其他金融機構應當及時向社會保險經辦機構反饋用人單位的賬戶可用于劃撥的資產信息；社會保險經辦機構按規定程序書面通知用人單位開戶銀行或其他金融機構劃撥其應當償還的先行支付的費用。
用人單位賬戶余額少于應償還數額的，社會保險經辦機構可以要求用人單位在10日內提供擔保，簽訂延期還款協議。
用人單位未按時足額償還且未提供擔保的，社會保險經辦機構應當于10個工作日內向人民法院申請扣押、查封、拍賣其價值相當于應當償還數額的財產，以拍賣所得償還所欠數額。
社會保險經辦機構應每年年初對先行支付追償情況進行梳理，推動應追盡追。
第十四條 社會保險經辦機構應加強票據審核，防范弄虛作假，在受理零星報銷的工傷醫療費用時，下列費用不予審核支付：
（一）因醫療事故發生的應當由醫療機構承擔的費用；
（二）應當由公共衛生負擔的費用；
（三）應當由基本醫療保險（生育保險）基金支付的費用；
（四）法律、法規、規章規定不應由工傷保險基金支付的其他醫療費用。
第十五條 社會保險經辦機構應當按照《工傷保險條例》和《廣東省工傷保險條例》的規定，對一級至四級傷殘的工傷職工按規定支付長期待遇和工傷醫療、工傷康復、輔助器具配置與更換待遇，不得將長期待遇改為一次性支付，也不得一次性支付后續若干年應據實列支的工傷醫療、工傷康復、輔助器具配置與更換費用。
第十六條 工傷職工因傷住院，住院期間既往史疾病影響創傷治療，或工傷導致既往史疾病加重，在治療時對既往史疾病控制性的診療費用，以及由于工傷傷情和病情需要共用且不易分離的住院期間的床位費、護理費、診查費、檢查費等費用，社會保險經辦機構應當按規定審核支付。
工傷職工創傷后出現應激反應，在治療時對控制應激反應的診療費用，社會保險經辦機構應當按規定審核支付。
因工傷導致的并發癥或住院期間出現上呼吸道感染癥狀，在治療時對并發癥或住院期間出現上呼吸道感染癥狀的診療費用，社會保險經辦機構應當按規定審核支付。
第十七條 工傷保險診療目錄中涉及的先天性疾病項目僅適用于因先天性疾病導致在工作崗位上突發疾病，于48小時之內經搶救無效死亡被依法認定為工傷的職工。
第十八條 工傷職工在門診和住院期間因傷情需要，符合臨床診療原則且有適應癥使用血液及臨床用血的，社會保險經辦機構應當按規定審核支付血液成本費和血液處置費用。
第十九條 工傷職工經批準轉到省外就醫，在省外就醫地的工傷保險醫療服務協議機構治療工傷發生的醫療費用，社會保險經辦機構按照我省工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準和就醫地醫療服務價格審核支付。在省外就醫地的非工傷保險醫療服務協議機構治療工傷發生的醫療費用（急救和符合省級統籌業務規程規定的延續治療除外），社會保險經辦機構不予審核支付。待國家出臺工傷保險跨省異地就醫有關政策后，按國家規定執行。
第二十條 被依法認定為工傷的參保職工在工傷保險醫療服務協議機構就醫的，社會保險經辦機構應對自其工傷發生之日起的兩年內（含期滿兩年的當日）產生的工傷醫療費用進行聯網結算。期滿兩年后工傷職工在工傷保險醫療服務協議機構就醫的，以勞動能力鑒定委員會作出的工傷復發確認結論和相關規定作為開展聯網結算的依據。
第二十一條 已領取一次性傷殘補助金的工傷職工經勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級晉升的，社會保險經辦機構不再審核其一次性傷殘補助金待遇項目。
第二十二條 社會保險經辦機構在辦理長期待遇首次申領、按月發放、領取資格認證、工亡待遇、工傷醫療（康復、輔助器具）費用和一次性傷殘待遇等業務時，應先登錄部級基本養老保險參保待遇狀態比對查詢系統或部級異地資格認證系統，核查省外領取工傷保險傷殘津貼和養老保險基本養老金情況，再與省內其他險種信息、工傷認定和勞動能力鑒定信息、部門共享信息進行數據比對，防范工傷保險傷殘津貼與養老保險基本養老金、工亡職工供養親屬撫恤金與養老保險基本養老金、多地領取工傷保險傷殘津貼等重復領取待遇風險。
第二十三條 多發錯發工傷保險待遇的，社會保險經辦機構應撤銷原工傷保險待遇核定表，并告知工傷職工或者工亡職工的供養親屬退還。拒不退還的，社會保險經辦機構依法采取商請代發金融機構協助處理、與工傷職工或者供養親屬簽訂協議分期還款、按規定從其相關待遇中抵扣等方式追回；應當退還的金額從其繼續發放的相關待遇中抵扣的，應按照一定比例逐月進行抵扣，直至多發待遇全部退還。抵扣比例可考慮預留工傷職工或者供養親屬必需的生活費用、相關醫療費用后確定，預留的費用不得低于當地最低生活保障標準。
已實際執行完相關追回方式仍不能追回的，社會保險經辦機構應當啟動行政追回程序，依法向工傷職工或者其近親屬發出責令退還的決定書要求其退回。工傷職工或者其近親屬在法定期限內不申請行政復議或者不提起行政訴訟，又不履行決定的，社會保險經辦機構依法向人民法院申請強制執行。有嚴重失信人員行為的，列入社會保險嚴重失信人員名單，按規定實施聯合懲戒。
第二十四條 社會保險經辦機構應通過社會保障卡將工傷保險基金支付的各項工傷待遇直接支付給工傷職工或者工亡職工的供養親屬。對于用人單位墊付的醫療待遇和一次性待遇，在用人單位提供工傷職工或者供養親屬簽名墊付的材料的情況下，社會保險經辦機構可按規定發放給用人單位；工亡職工近親屬對工亡待遇發放的銀行賬戶有爭議的，在無法達成共識的情況下，可將工亡職工的喪葬補助金和一次性工亡補助金直接支付至工亡職工近親屬共同指定的一個銀行賬戶。
第二十五條 實行告知承諾制辦理的業務事項，社會保險經辦機構應通過數據比對、函調和稽查等方式對待遇領取人的承諾內容進行核查。經核實，待遇領取人違背承諾并符合人社部社會保險領域嚴重失信人名單管理辦法有關規定情形的，列入社會保險嚴重失信人名單，按規定實施聯合懲戒。
按照《國務院辦公廳關于全面推行證明事項和涉企經營許可事項告知承諾制的指導意見》規定，社會保險經辦機構不得要求待遇領取人對實行告知承諾制辦理的業務事項，提供相關證明材料。
第二十六條 社會保險經辦機構應對工傷保險待遇申報材料嚴格審核，證明材料同步掃描進信息系統，業務與檔案要實現一體化管理，做到一一對應，業務辦理要全程留痕。社會保險經辦機構完成待遇核定后，應將待遇核定文書告知工傷職工或者其近親屬，告知內容應包括依據、結果、標準、法律救濟渠道等，告知方式由工傷職工或者其近親屬在辦理待遇申領業務時同步選擇，有下列情形之一的，視為告知：
（一）通過線下服務渠道辦理業務的：工傷職工或者其近親屬在文書上簽名確認的；
（二）通過互聯網服務渠道辦理業務的：工傷職工進行電子身份認證后，勾選待遇核定文書項目，并點擊“打開讀取和打印”的；
（三）郵寄的：郵寄至工傷職工或者其近親屬指定地址的；
（四）工傷職工或者其近親屬下落不明的：社會保險經辦機構參照民事訴訟法律規定可以在其住所地張貼公告，也可以在報紙、信息網絡等媒體上刊登公告，自最后張貼公告或者刊登公告之日起滿60日的。
本規定自2022年2月1日起施行，有效期5年，國家和省有新規定的從其規定。
廣東省人力資源和社會保障廳辦公室
2021年12月16日
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