關(guān)于取消河北省省本級“非因工意外傷害”備案的通知
冀醫(yī)保函[2020]193號
省本級各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),參保單位和參保人：
為進(jìn)一步提升醫(yī)保服務(wù)水平，簡化就醫(yī)流程，方便參保人就醫(yī)，經(jīng)研究，決定取消省本級“非因工意外傷害”備案。現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：
一、 報銷范圍
“非因工意外傷害”是指參保人非因工作原因（工傷不予認(rèn)定的故意犯罪、酗酒或者吸毒、自殘或者自殺以及法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形除外）發(fā)生的意外傷害，就醫(yī)時產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險報銷。
根據(jù)《社會保險法》第三十條規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：一是應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；二是應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；三是應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；四是在境外就醫(yī)的情況。
二、結(jié)算（報銷）流程
（一）直接結(jié)算
1.本地就醫(yī)
省本級參保人發(fā)生“非因工意外傷害”，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就診住院時，持本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，按照基本醫(yī)療保險普通疾病辦理入院。
2.異地就醫(yī)
參保人“非因工意外傷害”在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，按照基本醫(yī)療保險普通疾病異地就醫(yī)流程進(jìn)行備案，即關(guān)注“河北省醫(yī)療保障局微信公眾號”，點(diǎn)擊公共服務(wù)-異地就醫(yī)備案平臺進(jìn)行登陸，選擇備案類型（包括異地長期居住和臨時外出就醫(yī)兩類）網(wǎng)上自助辦理。
（二）手工報銷
參保人員因“非因工意外傷害”發(fā)生現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用后，由用人單位醫(yī)保專管員按照“普通疾病”提交材料履行報銷手續(xù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報銷”進(jìn)行受理和費(fèi)用審核。
三、相關(guān)要求
（一）參保人以“非因工意外傷害”住院時，應(yīng)如實告知首診醫(yī)生受傷經(jīng)過及原因。對于參保人瞞報虛報造成醫(yī)保基金損失的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)查實后，向參保人追回報銷資金，并通報所在單位，涉嫌犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。
（二）參保單位應(yīng)及時將本通知內(nèi)容告知單位的參保人，并通過單位門戶網(wǎng)站、辦公群等多渠道進(jìn)行宣傳，做好政策解釋工作。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要協(xié)調(diào)好“非因工意外傷害”患者就醫(yī)相關(guān)事宜，并做好政策宣傳、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作，首診醫(yī)生在收治“非因工意外傷害”患者時，要如實記錄參保人受傷經(jīng)過，對不屬于醫(yī)保支付范圍情況的，應(yīng)主動向患者說明原因。對因院內(nèi)工作不力，致使參保人投訴舉報的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將給予通報批評，并按照考核辦法給予扣分處理。
（四）省醫(yī)保部門將通過多種形式不定期進(jìn)行檢查抽查，對經(jīng)查實存在主觀弄虛作假、騙取套取醫(yī)保基金的，將依法依規(guī)追究其相關(guān)責(zé)任。
本通知自2021年1月1日執(zhí)行。
河北省醫(yī)療保障局
2020年12月18日
本文地址：http://www.kxbgw.cn/hebeisheng/2020-12/9991.html
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