青島市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā) 《青島市補充工傷保險辦法（試行）》的通知
青人社發(fā)〔2022〕21號
各區(qū)（市）人力資源社會保障局、各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《青島市補充工傷保險辦法（試行）》印發(fā)你們，請抓好貫徹落實。
為確保補充工傷保險工作平穩(wěn)運行，各區(qū)市要高度重視補充工傷保險的實施工作，密切配合承保商業(yè)保險公司開展補充工傷保險業(yè)務(wù)，實施過程中存在的困難和問題，要及時向市人力資源社會保障局報告。
青島市人力資源和社會保障局
2022年12月6日
青島市補充工傷保險辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于完善覆蓋全民的社會保障體系重要講話精神，進(jìn)一步構(gòu)建多層次工傷保障體系，減輕用人單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解決參保困難群體的職業(yè)風(fēng)險難題，根據(jù)《社會保險法》《中華人民共和國保險法》《工傷保險條例》（修訂）《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》《山東省貫徹<工傷保險條例>實施辦法》等要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 補充工傷保險由基本工傷補充保險和職業(yè)傷害保險組成，是由政府引導(dǎo)、用人單位自愿參保、商業(yè)保險公司具體承辦的商業(yè)性補償保險，作為國家工傷保險制度的補充。
第三條 為確保補充工傷保險的平穩(wěn)運行，本辦法試行一年。試行期間，補充工傷保險業(yè)務(wù)由中國人民健康保險股份有限公司青島分公司承辦。試行結(jié)束，由市人力資源社會保障行政部門對項目運營情況進(jìn)行綜合評估，經(jīng)評估項目具備持續(xù)運營條件的，逐步放開承擔(dān)補充工傷保險業(yè)務(wù)商業(yè)保險公司資格；經(jīng)評估項目不具備持續(xù)運營條件的，調(diào)整補充工傷保險方案并適當(dāng)延長試行時間。
有試點意愿的其他商業(yè)保險公司，也可申請補充工傷保險試點。補充工傷保險試行結(jié)束并持續(xù)運營的，具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司可向市人力資源社會保障行政部門申請承辦補充工傷保險業(yè)務(wù)，經(jīng)評估具備條件的，方可承擔(dān)補充工傷保險業(yè)務(wù)。
第四條 承擔(dān)補充工傷保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司，應(yīng)當(dāng)及時與市人力資源社會保障局簽訂《青島市補充工傷保險合作協(xié)議》（以下簡稱《合作協(xié)議》），約定服務(wù)內(nèi)容，明確各方權(quán)利義務(wù)和違約責(zé)任，確保投保人和被保險人的權(quán)益。各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再簽訂《合作協(xié)議》，按照《合作協(xié)議》約定，做好補充工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
第五條 補充工傷保險費由承保商業(yè)保險公司收繳，實行統(tǒng)收統(tǒng)支，單獨建賬，單獨核算。
補充工傷保險應(yīng)當(dāng)堅持“收支平衡、保本微利、自負(fù)盈虧”的原則，市人力資源社會保障行政部門可根據(jù)職工平均工資、物價上漲及補充工傷保險運營等情況，適時對補充工傷保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)、賠付項目及標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整提出指導(dǎo)意見。
第二章 參保范圍及繳費標(biāo)準(zhǔn)
第六條 我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位可自愿為已依法參加工傷保險人員（含按工程建設(shè)項目參保人員、基層快遞網(wǎng)點優(yōu)先參加工傷保險人員以及實習(xí)見習(xí)學(xué)生、家政服務(wù)人員和村居“兩委”工作人員）繳納基本工傷補充保險，繳費標(biāo)準(zhǔn)詳見《基本工傷補充保險繳費及賠付項目標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）。
第七條 我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位或互聯(lián)網(wǎng)平臺，可自愿為其招用的靈活就業(yè)人員繳納職業(yè)傷害保險，繳費標(biāo)準(zhǔn)詳見《職業(yè)傷害保險繳費及賠付項目標(biāo)準(zhǔn)》（附件2）。
（一）已經(jīng)依法參加工傷保險的用人單位招用超過法定退休年齡（不超過65周歲，含65周歲）的從業(yè)人員；
（二）通過互聯(lián)網(wǎng)平臺注冊并接單，提供網(wǎng)約車、外賣或快遞等勞務(wù)的人員；
（三）用人單位招用無勞動關(guān)系的靈活從業(yè)人員；
（四）未納入國家工傷保險制度范圍的其他從業(yè)人員。
第八條 補充工傷保險費由用人單位按月繳費，個人不繳費。退出工作崗位的工傷一至四級人員申請傷養(yǎng)服務(wù)的，由其簽約的傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)繼續(xù)為其繳納補充工傷保險費。補充工傷保險責(zé)任生效日為補充工傷保險費到賬次日，中斷繳費保險責(zé)任終止。
第三章 參保流程
第九條 補充工傷保險的投保人為用人單位，無法明確用工主體的靈活就業(yè)人員，可由互聯(lián)網(wǎng)平臺、行業(yè)協(xié)會或相關(guān)單位統(tǒng)一參加補充工傷保險。
第十條 承保商業(yè)保險公司應(yīng)采取有效措施，為用人單位提供線上和線下相結(jié)合的參保通道，方便用人單位辦理參保手續(xù)。收繳的補充工傷保險費存入承保商業(yè)保險公司指定的賬戶。
第十一條 保險合同有效期內(nèi)，參保人員發(fā)生正常增加或減少的，投保人可申請承保商業(yè)保險公司按規(guī)定補繳或退還補充工傷保險費。
第四章 賠付情形及認(rèn)定、鑒定程序
第十二條 按照本辦法第六條情形參加基本工傷補充保險的被保險人，在保險有效期內(nèi)發(fā)生工傷事故或患職業(yè)病的，承保商業(yè)保險公司依據(jù)人社部門出具的工傷認(rèn)定決定書和勞動能力鑒定結(jié)論書，按照本辦法規(guī)定直接給予賠付，承保商業(yè)保險公司不再進(jìn)行認(rèn)定和鑒定。
第十三條 按照本辦法第七條情形參加職業(yè)傷害保險的被保險人，在保險有效期內(nèi)有以下情形之一的，認(rèn)定為賠付情形：
（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到意外傷害的；
（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到意外傷害的；
（三）在工作時間和工作場所，因履行工作職責(zé)受到暴力等傷害的；
（四）因工外出期間，由于工作原因受到意外傷害的；
（五）在合理的上下班途中，受到經(jīng)公安、法院等職能部門確認(rèn)的本人完全無責(zé)任的道路交通事故傷害的；
（六）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到意外傷害的。
第十四條 符合本辦法第十三條規(guī)定情形，但被保險人有下列情形之一的，不得認(rèn)定為賠付情形：
（一） 故意犯罪的；
（二） 酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機動車的：
（三） 斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；
（四） 自殘或者自殺的；
（五） 失蹤下落不明的；
（六） 突發(fā)疾病死亡以及因疾病導(dǎo)致的傷害。
第十五條 投保人或被保險人應(yīng)當(dāng)在被保險人發(fā)生職業(yè)傷害事故48小時內(nèi)通過承保商業(yè)保險公司的客服熱線或指定服務(wù)人員的聯(lián)系方式向商業(yè)保險公司報案，商業(yè)保險公司應(yīng)及時對職業(yè)傷害事故進(jìn)行調(diào)查核實，并給投保單位提供理賠意見。投保人或被保險人未在48小時內(nèi)通知承保商業(yè)保險公司，致使職業(yè)傷害事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，承保商業(yè)保險公司對無法確定的部分，不承擔(dān)賠付責(zé)任。
第十六條 職業(yè)傷害事故造成被保險人殘疾的，被保險人通過司法鑒定機構(gòu)進(jìn)行傷殘等級鑒定，傷殘等級根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》（中保發(fā)〔2013〕88號）等規(guī)定執(zhí)行。
第五章 待遇項目、標(biāo)準(zhǔn)及核定
第十七條 投保人參加基本工傷補充保險的，被保險人工傷事故或患職業(yè)病發(fā)生在保險有效期內(nèi)的，由補充工傷保險費賠付停工留薪期護(hù)理補助金、停工留薪期工資補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金和傷養(yǎng)結(jié)合護(hù)理補助金等待遇項目。賠付項目及標(biāo)準(zhǔn)詳見《基本工傷補充保險繳費及賠付項目標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）。
第十八條 投保人參加職業(yè)傷害保險的，被保險人意外傷害事故發(fā)生在保險期內(nèi)的，由補充工傷保險費賠付職業(yè)傷害醫(yī)療補助金、一次性殘疾補助金或一次性身故賠償金。賠付項目及標(biāo)準(zhǔn)詳見《職業(yè)傷害保險繳費及賠付項目標(biāo)準(zhǔn)》（附件2）。
第十九條 賠付金由投保人向承保商業(yè)保險公司提出申請，承保商業(yè)保險公司依據(jù)人社部門、勞動能力鑒定委員會或承保商業(yè)保險公司委托相關(guān)部門出具的認(rèn)定、鑒定結(jié)論等相關(guān)材料，按照本辦法規(guī)定的賠付項目及標(biāo)準(zhǔn)支付賠付金。申請賠付金的辦理時限按照商業(yè)保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條 《工傷保險條例》規(guī)定應(yīng)由用人單位承擔(dān)的相關(guān)工傷保險待遇項目，以及通過仲裁或訴訟裁決（裁判）由投保人承擔(dān)的意外傷害責(zé)任，由補充工傷保險按照本辦法第十七條和第十八規(guī)定的賠付項目和標(biāo)準(zhǔn)予以補償，不足部分由用人單位支付。一次性身故賠償金應(yīng)直接賠付給被保險人。
第六章 經(jīng)辦及監(jiān)管
第二十一條 試行期間商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)可與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實行協(xié)作辦公，條件允許的，在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳開設(shè)補充工傷保險服務(wù)窗口，商業(yè)保險公司設(shè)計開發(fā)投保、理賠相關(guān)數(shù)據(jù)模塊，與工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享，為投保人提供高效便捷的服務(wù)。具體經(jīng)辦操作規(guī)程由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)制定。
第二十二條 承保商業(yè)保險公司開展補充工傷保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國保險法》的有關(guān)規(guī)定接受銀保監(jiān)部門的監(jiān)管，并接受市人力資源社會保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督。
第二十三條 承保商業(yè)保險公司與投保人、被保險人因參保繳費、認(rèn)定、鑒定和待遇支付等發(fā)生爭議的，按照雙方簽訂的補充工傷保險協(xié)議和商業(yè)保險的有關(guān)規(guī)定處理。
第二十四條 承保商業(yè)保險公司應(yīng)加強對參保單位安全生產(chǎn)事故預(yù)防服務(wù)和事故調(diào)查，投保人與被保險人應(yīng)當(dāng)予以配合。
第七章 附則
第二十五條 本辦法所稱職業(yè)傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。
本辦法所稱的故意犯罪、酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機動車、斗毆、醉酒、自殘、自殺、下落不明等情形，應(yīng)依據(jù)人民法院出具的生效判決書、公安機關(guān)出具的處置決定書或證明材料進(jìn)行處理。
第二十六條 本辦法自2023年1月1日起施行。
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