申請(qǐng)工傷后續(xù)(康復(fù))治療需提供材料
1、單位報(bào)告；
2、個(gè)人申請(qǐng)和身份證復(fù)印件；
3、《工傷認(rèn)定決定書》復(fù)印件；
4、初次治療的出院小結(jié)和病情診斷證明復(fù)印件；
5、工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的需進(jìn)行后續(xù)治療的診斷證明原件及復(fù)印件；
6、康復(fù)治療的需提交工傷康復(fù)中心的康復(fù)治療申報(bào)表。
襄陽市工傷（職業(yè)病）康復(fù)治療申報(bào)表
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姓 名 |
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性 別 |
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年 齡 |
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照片 |
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身份證號(hào) |
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社 保 號(hào) |
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單位名稱 |
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所屬區(qū)縣 |
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單位地址 |
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郵 編 |
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單位編號(hào) |
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聯(lián)系人 |
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電 話 |
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受傷部位 |
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受傷時(shí)間 |
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工傷認(rèn)定時(shí)間 |
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認(rèn)定結(jié)論編號(hào) |
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鑒定時(shí)間 |
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傷 殘 等 級(jí) |
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鑒定結(jié)論編號(hào) |
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家庭住址 |
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聯(lián)系電話 |
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受傷經(jīng)過及程度、當(dāng)前傷情、康復(fù)治療意見 （單位填寫） |
年 月 日 |
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工傷 康復(fù) 中心 意見 |
專家簽名：1、 2、 3、 （蓋章） 年 月 日 |
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市工傷康復(fù)管理辦公室意見 |
（蓋章） 年 月 日 |
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說明：1、評(píng)定前需申請(qǐng)人提交工傷職工的《工傷（亡）認(rèn)定決定書》、《職工因工負(fù)傷及職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》、身份證、醫(yī)療相關(guān)材料（病情診斷證明或職業(yè)病診斷證明、出院小結(jié)等）原件及復(fù)印件各一份、一寸白底彩照2張；
2、此表一式二份，工傷管理辦公室、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。
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