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用人單位名稱：

單 位 地 址：

聯(lián)系電話

聯(lián)系人

工傷職工姓名：          身份證號碼：                           

代辦人（近親屬）姓名：        身份證號碼：                     

與代辦人親屬關(guān)系

聯(lián)系電話 聯(lián)系人

一、申請工傷保險基金先行支付的基本情況

工傷職工        ，于    年  月  日，發(fā)生           事故，經(jīng)廈門市人力資源和社會保障局認定為工傷（工傷認定書編號：        ），因?qū)傧铝械?/span>        項情形，故向          社會保險管理中心申請工傷保險基金先行支付工傷待遇：

(一)單位有參保，屬第三人侵權(quán)行為造成職工工傷，且不（無法）支付工傷醫(yī)療費；□

(二)第三人侵權(quán)行為造成職工工傷，單位無參保且不支付工傷醫(yī)療費及工傷待遇；  □

(三)用人單位未依法繳納工傷保險費，且拒絕支付全部或部份工傷保險待遇：      □

(四)依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執(zhí)行文書的；    □

(五)其他情形（如：單位吊銷、撤銷             ）；                          □

二、申請工傷保險基金先行支付的工傷待遇項目和金額（單位：元）

(一)醫(yī)療費                  ，康復(fù)費              ，鑒定費                ；

(二)住院伙食補助費             ，異地就醫(yī)交通          ，住宿費：           ；

(三)一次性傷殘補助金                     ，輔助器具費：                    ；

(四)                                                                    ；

            申請基金先行支付工傷待遇合計：                              ；

三、第三人已經(jīng)支付的醫(yī)療費或用人單位已經(jīng)支付的工傷待遇項目和金額（單位：元）

(一)                                                                    ；

(二)                                                                    ；

(三)                                                                    ；

重 要 聲 明

我了解工傷保險基金先行支付的相關(guān)政策，對申請書中所填的內(nèi)容真實性負責(zé)；并承諾今后若有再獲得第三人賠付上述醫(yī)療費用或用人單位支付的工傷待遇，本人要在10日內(nèi)主動退還給工傷保險基金；若有虛報、冒領(lǐng)或騙取社會保險基金，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。

聲明人（工傷職工或近親屬）簽名：（指印）

年   月   日