常人社發〔2013〕31號
常德市人力資源和社會保障局 常德市財政局
關于調整市屬改制企業工傷職工舊傷復發門診醫療管理辦法的通知
市直有關單位，各協議醫療機構：
為全面貫徹《社會保險法》、《工傷保險條例》，加強工傷醫療管理，進一步落實工傷職工醫療待遇，確保工傷保險基金安全運行，經研究并報市政府領導同意，決定對市屬改制企業工傷職工舊傷復發門診醫療管理辦法進行調整，現就有關事項通知如下：
一、明確門診醫療管理對象。具體包括：市屬改制企業退休工傷人員、置換身份工傷人員、按常政辦發〔2004〕38號文件規定改發傷殘撫恤金人員，以及原廣福橋煤礦已納入市工傷保險統籌管理的工傷人員（以下簡稱工傷職工）。
二、取消門診“雙限”管理辦法。2005年、2006年原市勞動保障局、市財政局先后下發了《市屬改制企業因工負傷職工舊傷復發醫療管理暫行辦法》（常勞社發〔2005〕32號）、《關于落實市屬改制企業置換身份工傷職工舊傷復發醫療待遇的通知》（常勞社發〔2006〕43號），規定對工傷職工舊傷復發門診醫療實行“雙限”（限量、限額）管理。為克服現行政策的弊端，“雙限”管理辦法停止執行。
三、實行首診醫療制度。工傷職工舊傷復發后需要進行門診醫療的，應根據其居住位置選擇一家醫療機構作為首診醫院：
居住在本行政區內的工傷職工，到市屬改制企業工傷職工舊傷復發門診協議醫療機構（以下簡稱市工傷門診協議醫療機構）填寫《工傷職工舊傷復發門診醫療首診醫院申請表》，經醫療機構工傷保險辦公室對相關信息進行審核登記后，報市工傷保險處進行首診醫院備案。
居住在本行政區外的工傷職工，到市工傷保險處領取《工傷職工舊傷復發異地就醫申請表》（或在市工傷保險處網站下載），經當地工傷保險協議醫療機構（沒有工傷保險協議醫療機構的可選擇醫療保險定點機構）簽署意見后，報市工傷保險處進行首診醫院備案。
首診醫院選定后，未經市工傷保險處批準不得隨意改變。確因居住地變化等特殊情況需要調整的，工傷職工本人應向市工傷保險處書面申請。
四、嚴格門診醫療診前審核。工傷職工因舊傷復發需要門診醫療的，應憑首診醫院的舊傷復發診斷證明，向市工傷保險處提出申請，經核準后實行門診治療。
（一）本行政區內居住的工傷職工門診醫療管理。對在行政區內居住且有治療史的工傷職工，由首診醫院根據其傷情統一擬定舊傷復發治療方案報市工傷保險處，經核定后根據工傷職工就診時實際傷情進行治療。無治療史的工傷職工需門診治療，應填寫《工傷職工舊傷復發門診治療申請表》,由首診醫院對其進行檢查診斷，根據其傷情變化（包括癥狀、體征、檢查結果等）情況并結合原受傷情形制定治療方案，報市工傷保險處審核后按方案治療。門診醫療費用由首診醫院實行掛賬管理。
(二)本行政區外居住的工傷職工門診醫療管理。居住在本行政區外的工傷職工舊傷復發需門診治療的，由首診醫院在《工傷職工舊傷復發門診治療申請表》上詳細寫明舊傷復發傷情、診斷證明和治療方案，工傷職工報市工傷保險處審核后，首診醫院按核定方案治療。門診醫療費用由工傷職工墊付。
(三)工傷職工急診急救管理。工傷職工急診急救需門診治療的，可在就近的醫療機構治療，急救醫院屬于市工傷門診協議醫療機構的，由醫院在三個工作日內到市工傷保險處補辦治療審批手續，醫療費用掛賬管理。急救醫院不是市工傷門診協議醫療機構的,工傷職工本人或其近親屬在三個工作日內到市工傷保險處補辦治療審批手續，醫療費由職工墊付。
五、規范門診就醫及結算程序。實施工傷職工舊傷復發門診醫療及費用結算程序。
(一)門診就醫程序：工傷職工舊傷復發需門診醫療的，應攜帶本人有效身份證原件向首診醫院提出門診申請，首診醫院審核證件并在工傷保險信息系統中確認后按規定治療。原市勞動能力鑒定委員會發放的《工傷退休職工舊傷（病）復發就醫證》、市工傷保險處發放的《市直老工傷職工舊傷復發就醫專用病歷本》不再作為診療憑證。
(二)門診費用結算程序：工傷職工進行門診醫療后，在市工傷門診協議醫療機構治療的，協議醫療機構憑市工傷保險處核準的治療方案、原始發票、雙聯處方單、取藥電腦小票、人員基本信息等相關資料定期到市工傷保險處結算。協議醫療機構聯網運行后，門診醫療費用實行網上審核結算。在本市外醫療機構治療的，工傷職工或其近親屬憑市工傷保險處核準的治療方案、原始發票、雙聯處方單、取藥電腦小票等相關資料，到市工傷保險處窗口結算。急診工傷職工報銷門診費用時，除攜帶上述資料外，還應提供市工傷保險處批準的急診治療手續。
六、抓好舊傷復發爭議處理工作。工傷職工舊傷復發門診醫療中因傷殘部位、并發癥、工傷治療等問題發生爭議的，由工傷職工或醫療機構提出書面申請，憑協議醫療機構診斷證明、醫學鑒定結論等資料，經市勞動能力鑒定委員會鑒定后確認。
七、強化舊傷復發門診就醫管理。調整工傷職工舊傷復發門診醫療政策，是維護工傷職工利益，確保工傷保險基金安全的有力舉措。工傷職工要正確樹立勤儉節約和為政府分憂的意識，自覺遵守舊傷復發醫療管理規定，不得未經市工傷保險處批準自行就醫，不得隨意要求醫療機構開藥，不得冒名頂替開藥，不得在非協議（指定）醫療機構開藥，不得用工傷藥品調換其他藥品，更不得轉讓、出賣工傷藥品。違反上述規定的，門診醫療費用工傷保險基金不予支付。在門診治療中騙取工傷醫療待遇的，由社會保險行政部門責令退還，并依法進行行政處罰；情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。市工傷保險處要結合我市實際制定具體操作管理辦法，指導全市市屬改制企業工傷職工舊傷復發門診醫療工作。
本通知自2013年12 月1日起施行。
附件：1、市管工傷職工舊傷復發門診協議醫療機構名單
2、工傷職工舊傷復發門診首診醫院登記表
3、工傷職工舊傷復發異地就醫申請表
常德市人力資源和社會保障局常德市財政局
2013年10月14日
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