常人社發(fā)〔2013〕31號
常德市人力資源和社會保障局 常德市財(cái)政局
關(guān)于調(diào)整市屬改制企業(yè)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門診醫(yī)療管理辦法的通知
市直有關(guān)單位，各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為全面貫徹《社會保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》，加強(qiáng)工傷醫(yī)療管理，進(jìn)一步落實(shí)工傷職工醫(yī)療待遇，確保工傷保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，經(jīng)研究并報(bào)市政府領(lǐng)導(dǎo)同意，決定對市屬改制企業(yè)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門診醫(yī)療管理辦法進(jìn)行調(diào)整，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、明確門診醫(yī)療管理對象。具體包括：市屬改制企業(yè)退休工傷人員、置換身份工傷人員、按常政辦發(fā)〔2004〕38號文件規(guī)定改發(fā)傷殘撫恤金人員，以及原廣福橋煤礦已納入市工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的工傷人員（以下簡稱工傷職工）。
二、取消門診“雙限”管理辦法。2005年、2006年原市勞動保障局、市財(cái)政局先后下發(fā)了《市屬改制企業(yè)因工負(fù)傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療管理暫行辦法》（常勞社發(fā)〔2005〕32號）、《關(guān)于落實(shí)市屬改制企業(yè)置換身份工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療待遇的通知》（常勞社發(fā)〔2006〕43號），規(guī)定對工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門診醫(yī)療實(shí)行“雙限”（限量、限額）管理。為克服現(xiàn)行政策的弊端，“雙限”管理辦法停止執(zhí)行。
三、實(shí)行首診醫(yī)療制度。工傷職工舊傷復(fù)發(fā)后需要進(jìn)行門診醫(yī)療的，應(yīng)根據(jù)其居住位置選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診醫(yī)院：
居住在本行政區(qū)內(nèi)的工傷職工，到市屬改制企業(yè)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱市工傷門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門診醫(yī)療首診醫(yī)院申請表》，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)辦公室對相關(guān)信息進(jìn)行審核登記后，報(bào)市工傷保險(xiǎn)處進(jìn)行首診醫(yī)院備案。
居住在本行政區(qū)外的工傷職工，到市工傷保險(xiǎn)處領(lǐng)取《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)異地就醫(yī)申請表》（或在市工傷保險(xiǎn)處網(wǎng)站下載），經(jīng)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（沒有工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）簽署意見后，報(bào)市工傷保險(xiǎn)處進(jìn)行首診醫(yī)院備案。
首診醫(yī)院選定后，未經(jīng)市工傷保險(xiǎn)處批準(zhǔn)不得隨意改變。確因居住地變化等特殊情況需要調(diào)整的，工傷職工本人應(yīng)向市工傷保險(xiǎn)處書面申請。
四、嚴(yán)格門診醫(yī)療診前審核。工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要門診醫(yī)療的，應(yīng)憑首診醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明，向市工傷保險(xiǎn)處提出申請，經(jīng)核準(zhǔn)后實(shí)行門診治療。
（一）本行政區(qū)內(nèi)居住的工傷職工門診醫(yī)療管理。對在行政區(qū)內(nèi)居住且有治療史的工傷職工，由首診醫(yī)院根據(jù)其傷情統(tǒng)一擬定舊傷復(fù)發(fā)治療方案報(bào)市工傷保險(xiǎn)處，經(jīng)核定后根據(jù)工傷職工就診時實(shí)際傷情進(jìn)行治療。無治療史的工傷職工需門診治療，應(yīng)填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門診治療申請表》,由首診醫(yī)院對其進(jìn)行檢查診斷，根據(jù)其傷情變化（包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等）情況并結(jié)合原受傷情形制定治療方案，報(bào)市工傷保險(xiǎn)處審核后按方案治療。門診醫(yī)療費(fèi)用由首診醫(yī)院實(shí)行掛賬管理。
(二)本行政區(qū)外居住的工傷職工門診醫(yī)療管理。居住在本行政區(qū)外的工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需門診治療的，由首診醫(yī)院在《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門診治療申請表》上詳細(xì)寫明舊傷復(fù)發(fā)傷情、診斷證明和治療方案，工傷職工報(bào)市工傷保險(xiǎn)處審核后，首診醫(yī)院按核定方案治療。門診醫(yī)療費(fèi)用由工傷職工墊付。
(三)工傷職工急診急救管理。工傷職工急診急救需門診治療的，可在就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，急救醫(yī)院屬于市工傷門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由醫(yī)院在三個工作日內(nèi)到市工傷保險(xiǎn)處補(bǔ)辦治療審批手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用掛賬管理。急救醫(yī)院不是市工傷門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,工傷職工本人或其近親屬在三個工作日內(nèi)到市工傷保險(xiǎn)處補(bǔ)辦治療審批手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)由職工墊付。
五、規(guī)范門診就醫(yī)及結(jié)算程序。實(shí)施工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門診醫(yī)療及費(fèi)用結(jié)算程序。
(一)門診就醫(yī)程序：工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需門診醫(yī)療的，應(yīng)攜帶本人有效身份證原件向首診醫(yī)院提出門診申請，首診醫(yī)院審核證件并在工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中確認(rèn)后按規(guī)定治療。原市勞動能力鑒定委員會發(fā)放的《工傷退休職工舊傷（病）復(fù)發(fā)就醫(yī)證》、市工傷保險(xiǎn)處發(fā)放的《市直老工傷職工舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)專用病歷本》不再作為診療憑證。
(二)門診費(fèi)用結(jié)算程序：工傷職工進(jìn)行門診醫(yī)療后，在市工傷門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑市工傷保險(xiǎn)處核準(zhǔn)的治療方案、原始發(fā)票、雙聯(lián)處方單、取藥電腦小票、人員基本信息等相關(guān)資料定期到市工傷保險(xiǎn)處結(jié)算。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行后，門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行網(wǎng)上審核結(jié)算。在本市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，工傷職工或其近親屬憑市工傷保險(xiǎn)處核準(zhǔn)的治療方案、原始發(fā)票、雙聯(lián)處方單、取藥電腦小票等相關(guān)資料，到市工傷保險(xiǎn)處窗口結(jié)算。急診工傷職工報(bào)銷門診費(fèi)用時，除攜帶上述資料外，還應(yīng)提供市工傷保險(xiǎn)處批準(zhǔn)的急診治療手續(xù)。
六、抓好舊傷復(fù)發(fā)爭議處理工作。工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門診醫(yī)療中因傷殘部位、并發(fā)癥、工傷治療等問題發(fā)生爭議的，由工傷職工或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，憑協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論等資料，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定后確認(rèn)。
七、強(qiáng)化舊傷復(fù)發(fā)門診就醫(yī)管理。調(diào)整工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門診醫(yī)療政策，是維護(hù)工傷職工利益，確保工傷保險(xiǎn)基金安全的有力舉措。工傷職工要正確樹立勤儉節(jié)約和為政府分憂的意識，自覺遵守舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療管理規(guī)定，不得未經(jīng)市工傷保險(xiǎn)處批準(zhǔn)自行就醫(yī)，不得隨意要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開藥，不得冒名頂替開藥，不得在非協(xié)議（指定）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開藥，不得用工傷藥品調(diào)換其他藥品，更不得轉(zhuǎn)讓、出賣工傷藥品。違反上述規(guī)定的，門診醫(yī)療費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付。在門診治療中騙取工傷醫(yī)療待遇的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退還，并依法進(jìn)行行政處罰；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。市工傷保險(xiǎn)處要結(jié)合我市實(shí)際制定具體操作管理辦法，指導(dǎo)全市市屬改制企業(yè)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門診醫(yī)療工作。
本通知自2013年12 月1日起施行。
附件：1、市管工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
2、工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門診首診醫(yī)院登記表
3、工傷職工舊傷復(fù)發(fā)異地就醫(yī)申請表
常德市人力資源和社會保障局常德市財(cái)政局
2013年10月14日
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