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工 傷 職 工 信 息 欄

工傷職工姓名：

一寸近期

免冠彩色

照片

工傷認(rèn)定決定書編號：

證件類型(請在□內(nèi)打√，單項選擇)    居民身份證□   其他□

身份證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□

聯(lián)系電話（必填一項）：                 （手機）                 （手機二）

聯(lián)系地址：

郵編□□□□□□

用人單位 信 息 欄

用人單位名稱：

用人單位聯(lián)系人：                         

聯(lián)系電話：（必填一項）：                 （手機）                 （手機二）

聯(lián)系地址：

郵編□□□□□□

申 報 事 項 信 息 欄

申請類型選擇(請在□內(nèi)打√，單項選擇)：□初次鑒定  □再次鑒定  □復(fù)查鑒定

申請事項選擇(請在□內(nèi)打√，多項選擇)：

□傷殘等級鑒定 □生活自理障礙程度確認(rèn) □停工留薪期確認(rèn) □延長停工留薪期確認(rèn) □停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的確認(rèn)  □工傷直接導(dǎo)致疾病確認(rèn) □工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)  □供養(yǎng)親屬完全喪失勞動能力鑒定  □配置輔助器具確認(rèn)：申請配置項目：                                                   

□其他申請事項：                                                          

申請主體(請在□內(nèi)打√，單項選擇)：

□1、用人單位  □2、工傷職工或者其近親屬  □3、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)

本人承諾：以上內(nèi)容及所附其他材料均真實有效，如有虛假，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

申請人簽名（蓋章）：               

年   月   日

本單位承諾：以上內(nèi)容及所附其他材料均真實有效，如有虛假，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

申請單位簽字（蓋章）：              

年   月   日