常州市職工工傷保險費用支付申報表（表一）
單位名稱： 單位開戶行：
單位社保號： 銀行賬號：
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職工基本情況 |
姓 名 |
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性別 |
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傷殘 等級 |
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個人代碼 |
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護理 等級 |
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醫療、鑒定費用 |
申 報 費 用 |
核 定 費 用 |
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單 據 數 |
金 額 |
金 額 |
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住院醫療費 |
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門診醫療費 |
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輔助器具費 |
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傷殘鑒定費 |
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住院、轉院補助 |
申 報 天 數 |
核 定 費 用 |
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天 數 |
金 額 |
天 數 |
金 額 |
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住院伙補費 |
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轉院 交通費 |
省內 |
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省外 |
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轉院 食宿費 |
省內 |
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省外 |
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一 次 性 傷 殘 補 助 金 |
1、按本人工資 的標準計發 個月 2、按上年常州市職工月平均工資 60%的標準計發 個月 |
計： 元 |
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護 理 費 |
按上年常州市職工月平均工資 元 %的標準計發 |
計：每月 元 從 年 月起 |
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定 期 傷 殘 津 貼 |
1、按本人工資 的標準計發，計發比例 2、按上年常州市職工月平均工資 的60%為標準計發 ，計發比例 |
計：每月 元 從 年 月起 |
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單位意見
（章） 年 月 日 |
社保經辦機構意見
（章） 年 月 日 |
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說明：1、本表上報需一式二份。
2、以上表格中的本人工資是指工傷職工受傷前12個月平均繳費工資。
3、申報攜帶工傷認定書（原件及復印件）、勞動能力鑒定結論通知書（原件及復印件）、病歷（原件及復印件）、原始發票、清單、交通事故攜帶交警調解書、法院判決書等。
4、領取工傷定期傷殘津貼、護理費的需提供本人交通銀行卡或工商銀行卡及復印件。
填報人： 聯系電話： 填報日期：
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冀公網安備13010202003181號