關(guān)于全省工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算工作有關(guān)問題的通知
各設(shè)區(qū)市人力資源和社會保障局：
根據(jù)2021年全省人社工作會議精神和《2021年江西省社會保險(xiǎn)工作要點(diǎn)》要求，為優(yōu)化工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算機(jī)制，提升工傷保險(xiǎn)服務(wù)效能，切實(shí)減輕參保單位和參保職工墊付醫(yī)療費(fèi)壓力，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就開展工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算工作有關(guān)問題通知如下：
一、適用范圍
本通知適用于全省工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）工傷醫(yī)療服務(wù)管理以及全省區(qū)域內(nèi)已納入工傷保險(xiǎn)基金管理的工傷職工（包括老工傷職工、退休工傷職工、在職工傷職工，以下簡稱工傷職工）就醫(yī)管理。
本通知所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂服務(wù)協(xié)議、為工傷職工提供工傷醫(yī)療（康復(fù)）服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、結(jié)算方式
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行接口改造，統(tǒng)一接入江西省社會保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，工傷職工發(fā)生符合聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算條件的工傷醫(yī)療費(fèi)（含康復(fù)費(fèi)），由工傷職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)待工傷職工出院后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放至本人社會保障卡。
不符合聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算條件的，由用人單位或工傷職工先行墊付醫(yī)療費(fèi)，待治療結(jié)束后，攜帶相關(guān)材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷保險(xiǎn)待遇支付業(yè)務(wù)。
三、不納入聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的情形
（一）未依法參加工傷保險(xiǎn)或未按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的；
（二）因交通事故或涉及第三人責(zé)任造成工傷的；
（三）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救、急救或在江西省行政區(qū)域外治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
（四）工傷職工未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，擅自前往其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；
（五）江西省社會保險(xiǎn)信息系統(tǒng)內(nèi)無法查詢到工傷認(rèn)定記錄的；
（六）其他不具備聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算條件的情形。
四、結(jié)算流程
（一）工傷職工需要工傷治療的，須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并出示本人社會保障卡，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求核實(shí)工傷職工的個(gè)人信息、受傷部位等，系統(tǒng)信息不全的可要求工傷職工提供原始憑證，核實(shí)無誤后進(jìn)行工傷就醫(yī)登記。
（二）符合聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算條件的，工傷職工在辦理費(fèi)用結(jié)算時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，工傷職工承擔(dān)個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定發(fā)放。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求實(shí)時(shí)上傳相關(guān)數(shù)據(jù)信息，并于次月10日前將當(dāng)月審批所需材料（包含疾病診斷證明書、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票等）通過系統(tǒng)掃描上傳或紙質(zhì)材料遞送等方式交至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核完畢后，在扣減工傷保險(xiǎn)規(guī)定范圍外等不合規(guī)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，預(yù)留5%責(zé)任保證金，于次月底前將結(jié)算費(fèi)用撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（五）如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度內(nèi)未出現(xiàn)違法違規(guī)現(xiàn)象，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可于年底前將5%責(zé)任保證金一次性撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各設(shè)區(qū)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議另有規(guī)定的從其規(guī)定。
五、有關(guān)要求
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。開展工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算工作是優(yōu)化營商環(huán)境的重要舉措，有利于減輕參保單位和參保職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和事務(wù)性負(fù)擔(dān)，提高工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)效能。各級人社部門要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心實(shí)施，擔(dān)當(dāng)作為，確保好事辦好，加快推行工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算工作,今年年底前每個(gè)設(shè)區(qū)市實(shí)現(xiàn)市本級至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算上線，2022年底前實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣（區(qū)）至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算上線。對不主動不配合開展聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上不續(xù)簽新一輪的服務(wù)協(xié)議。
（二）強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。各級人社部門要健全工作機(jī)制，推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算工作穩(wěn)步開展，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)測試，要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，切實(shí)提升服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，減輕參保單位和參保職工醫(yī)療費(fèi)用墊付壓力。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極主動承擔(dān)服務(wù)職能，加強(qiáng)與人社部門的溝通聯(lián)系。
（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。各級人社部門要充分利用各種宣傳渠道，做好工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算工作的政策解讀及業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提高社會知曉度，切實(shí)讓參保單位和參保職工感受到、享受到政策紅利；要注重總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)做法，提出問題建議，及時(shí)向省人社廳反饋。
江西省人力資源和社會保障廳
2021年8月24日
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