關于全省工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)推進聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作有關問題的通知
各設區(qū)市人力資源和社會保障局：
根據(jù)2021年全省人社工作會議精神和《2021年江西省社會保險工作要點》要求，為優(yōu)化工傷醫(yī)療費結(jié)算機制，提升工傷保險服務效能，切實減輕參保單位和參保職工墊付醫(yī)療費壓力，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就開展工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作有關問題通知如下：
一、適用范圍
本通知適用于全省工傷保險定點醫(yī)療（康復）機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）工傷醫(yī)療服務管理以及全省區(qū)域內(nèi)已納入工傷保險基金管理的工傷職工（包括老工傷職工、退休工傷職工、在職工傷職工，以下簡稱工傷職工）就醫(yī)管理。
本通知所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）簽訂服務協(xié)議、為工傷職工提供工傷醫(yī)療（康復）服務的醫(yī)療機構(gòu)。
二、結(jié)算方式
定點醫(yī)療機構(gòu)進行接口改造，統(tǒng)一接入江西省社會保險信息系統(tǒng)，工傷職工發(fā)生符合聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算條件的工傷醫(yī)療費（含康復費），由工傷職工在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。住院伙食補助費待工傷職工出院后由經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放至本人社會保障卡。
不符合聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算條件的，由用人單位或工傷職工先行墊付醫(yī)療費，待治療結(jié)束后，攜帶相關材料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理工傷保險待遇支付業(yè)務。
三、不納入聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的情形
（一）未依法參加工傷保險或未按時足額繳納工傷保險費的；
（二）因交通事故或涉及第三人責任造成工傷的；
（三）在非定點醫(yī)療機構(gòu)搶救、急救或在江西省行政區(qū)域外治療發(fā)生的醫(yī)療費；
（四）工傷職工未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，擅自前往其它定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；
（五）江西省社會保險信息系統(tǒng)內(nèi)無法查詢到工傷認定記錄的；
（六）其他不具備聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算條件的情形。
四、結(jié)算流程
（一）工傷職工需要工傷治療的，須到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并出示本人社會保障卡，定點醫(yī)療機構(gòu)按要求核實工傷職工的個人信息、受傷部位等，系統(tǒng)信息不全的可要求工傷職工提供原始憑證，核實無誤后進行工傷就醫(yī)登記。
（二）符合聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算條件的，工傷職工在辦理費用結(jié)算時，由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保地經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算應由工傷保險基金支付的費用，工傷職工承擔個人自費費用，住院伙食補助費由參保地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定發(fā)放。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)按要求實時上傳相關數(shù)據(jù)信息，并于次月10日前將當月審批所需材料（包含疾病診斷證明書、出院小結(jié)、費用清單、醫(yī)藥費發(fā)票等）通過系統(tǒng)掃描上傳或紙質(zhì)材料遞送等方式交至經(jīng)辦機構(gòu)。
（四）經(jīng)辦機構(gòu)審核完畢后，在扣減工傷保險規(guī)定范圍外等不合規(guī)費用的基礎上，預留5%責任保證金，于次月底前將結(jié)算費用撥付至定點醫(yī)療機構(gòu)。
（五）如定點醫(yī)療機構(gòu)當年度內(nèi)未出現(xiàn)違法違規(guī)現(xiàn)象，經(jīng)辦機構(gòu)可于年底前將5%責任保證金一次性撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)，各設區(qū)市定點醫(yī)療機構(gòu)工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議另有規(guī)定的從其規(guī)定。
五、有關要求
（一）強化組織領導。開展工傷醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作是優(yōu)化營商環(huán)境的重要舉措，有利于減輕參保單位和參保職工的經(jīng)濟負擔和事務性負擔，提高工傷保險經(jīng)辦服務效能。各級人社部門要高度重視，加強組織領導，精心實施，擔當作為，確保好事辦好，加快推行工傷醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作,今年年底前每個設區(qū)市實現(xiàn)市本級至少有一家定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算上線，2022年底前實現(xiàn)每個縣（區(qū)）至少有一家定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算上線。對不主動不配合開展聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，原則上不續(xù)簽新一輪的服務協(xié)議。
（二）強化責任落實。各級人社部門要健全工作機制，推進聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作穩(wěn)步開展，督促定點醫(yī)療機構(gòu)進行系統(tǒng)測試，要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務指導和監(jiān)督檢查，切實提升服務質(zhì)量和服務水平，減輕參保單位和參保職工醫(yī)療費用墊付壓力。定點醫(yī)療機構(gòu)要積極主動承擔服務職能，加強與人社部門的溝通聯(lián)系。
（三）強化宣傳引導。各級人社部門要充分利用各種宣傳渠道，做好工傷醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作的政策解讀及業(yè)務指導，提高社會知曉度，切實讓參保單位和參保職工感受到、享受到政策紅利；要注重總結(jié)工作經(jīng)驗做法，提出問題建議，及時向省人社廳反饋。
江西省人力資源和社會保障廳
2021年8月24日
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