關于公開征求《上饒市補充工傷保險辦法（征求意見稿）》意見的公告
為健全我市多層次工傷保險制度體系，減輕用人單位風險負擔，解決新就業形態從業人員等群體職業傷害保障難題，根據《工傷保險條例》（國務院令第586號）《江西省實施<工傷保險條例>辦法》（省政府令第204號，省政府令第216號修訂）《江西省人民政府關于加快完善覆蓋全民的多層次社會保障體系的意見》（贛府發〔2022〕19號）等規定，結合我市實際，市人力資源和社會保障局牽頭起草了《上饒市補充工傷保險辦法（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見。請各用人單位、職工等積極提出意見建議，并通過電子郵件或信函的方式反饋。
電子信箱：332369873@qq.com
通信地址：上饒市人力資源和社會保障局工傷保險科（上饒市信州區廣平街16號，郵編：334000）
聯系電話：0793-8222174
意見反饋截止時間為2024年9月2日。
2024年8月7日
上饒市補充工傷保險辦法（征求意見稿）
第一章 總則
第一條 為健全我市多層次工傷保險制度體系，減輕用工單位風險負擔，解決新就業形態從業人員等群體職業傷害保障難題，更好地維護勞動者工傷保障權益，根據《工傷保險條例》（國務院令第586號）《江西省實施〈工傷保險條例〉辦法》（省政府令第204號，省政府令第216號修訂）《江西省人民政府關于加快完善覆蓋全民的多層次社會保障體系的意見》（贛府發〔2022〕19號）等規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 補充工傷保險是政府主導的政策性保險，是對因工作遭受事故傷害或者患職業病的勞動者獲得醫療救治和經濟補償給予更充分更全面保障的制度體系，是現行工傷保險制度的拓展和延伸。
第三條 補充工傷保險由市社會保險行政部門通過公開遴選方式擇優委托商業保險公司承辦（以下稱“承辦機構”）。市社會保險經辦機構統一與承辦機構簽訂補充工傷保險承辦協議，各縣（市、區）不再簽訂協議。承辦機構負責補充工傷保險費用審核和待遇支付，協助做好參保繳費、認定鑒定、信息維護、稽核監督和宣傳培訓等相關工作。
第四條 補充工傷保險資金實行設區市級統收統支，單獨建賬，單獨核算，專款專用。建立補充工傷保險收支結余和政策性虧損動態調整機制，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦機構盈利率。超量結余部分按規定由市社會保險經辦機構滾存用于今后年度補充工傷保險待遇支出。
第五條 補充工傷保險與工傷保險業務辦理實行統一經辦，對接全省統一的工傷保險業務經辦系統，實行補充工傷保險經辦與工傷保險經辦同步辦理參保、繳費和待遇支付，同窗受理申報、賠付。
市社會保險行政部門負責制定補充工傷保險政策，各級社會保險行政部門負責實施工作的指導督促和監督管理。市社會保險經辦機構負責對承辦機構進行業務指導、日常管理和服務考核，各級社會保險經辦機構負責對本行政區域內補充工傷保險承辦機構進行業務指導和日常管理。各級財政、稅務等部門按本辦法規定落實補充工傷保險工作職責。
各類用人單位、用工主體、用工平臺（以下簡稱“用人單位”）應當配合人社部門和補充工傷保險承辦機構開展參保繳費、事故傷害調查、認定鑒定、待遇支付等工作。
第二章 參保范圍
第六條 符合以下條件的本市統籌區域內的各類用人單位根據本辦法為職工或雇員參加補充工傷保險，靈活就業人員可以個人名義參加補充工傷保險：
（一）已經參加工傷保險的用人單位（含工程建設項目）的所有參保人員。
（二）未納入《工傷保險條例》實施范圍的特定人員(以下簡稱“特定人員”)：
1.已經參加工傷保險用人單位中的超過法定退休年齡且年齡不超過70周歲的勞動者；
2.已經參加工傷保險用人單位中的在校實習生、見習人員且年齡不小于16周歲；
3.村（社區）黨組織委員會和村（居）民委員會人員、大學生村官（大學生基層專干）等；
4.上饒市行政區域內通過平臺注冊并接單，以平臺企業名義提供出行、外賣、即時配送、同城貨運和家政服務并獲得報酬或收入的新就業形態從業人員（年齡不小于16周歲不超過60周歲）；
5.上饒市行政區域內參加基本養老保險（含企業職工基本養老保險、城鄉居民基本養老保險）并繳費的靈活就業人員；
待條件成熟后，可再視情況擴大參加補充工傷保險特定人員范圍。
第三章 參保繳費
第七條 補充工傷保險費按照以支定收、收支平衡的原則確定，由用人單位按月繳納，職工個人不繳納。靈活就業人員由個人繳納補充工傷保險費。補充工傷保險費一經繳納不予退還。
第八條已經參加工傷保險參保人員的補充工傷保險繳費基數與工傷保險繳費基數一致。特定人員的補充工傷保險繳費基數以本人工資或勞動收入為繳費基數，其上下限分別為上年度江西省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的300%和60%。
靈活就業人員實名制管理參保登記時，應按要求如實申報工作時間段（全天累計不超過11小時）、工作場所、工作內容等事項，并在主要工作場所所在地社會保險經辦機構和承辦機構辦理補充工傷保險參保登記。如工作時間段、工作場所、工作內容發生變化，應在發生變化前24小時內申請辦理變更登記。職業傷害認定申請不得超過其申報事項范圍。靈活就業人員按上年度江西省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%為繳費基數，自然年度內已繳納補充工傷保險費期間不參與繳費基數調整。
第九條 已經參加工傷保險的參保人員補充工傷保險費以用人單位所屬工傷保險行業基準費率的30%繳納，工程建設項目參保按工程建筑安裝費或工程總造價的0.6‰繳納。
特定人員保費包含基礎保費與疊加保費兩部分，其中基礎保費費率與所在用人單位工傷保險行業基準費率一致，疊加保費費率與所在用人單位補充工傷保險費率一致。其中，村（社區）“兩委”人員、大學生村官（大學生基層專干）參照一類行業繳費標準繳納；新就業形態從業人員中家政服務人員參照用人單位二類行業繳費標準繳納，出行、外賣、即時配送、同城貨運人員參照用人單位五類行業繳費標準繳納；靈活就業人員暫按二類行業費率標準繳納（上饒市補充工傷保險繳費標準詳見附表）。
第十條 補充工傷保險費率參照執行工傷保險費率政策，用人單位的補充工傷保險費率實行浮動管理，與工傷保險費率聯調聯動。
第十一條 補充工傷保險費按月由稅務部門統一征收繳入市社會保險經辦機構在市人民銀行國庫系統中設立的匯繳專戶，市社會保險經辦機構于每月最后2個工作日開具劃款指令，從匯繳專戶轉至市社會保險經辦機構指定專用賬戶。次月15日前由市社會保險經辦機構根據承保區域和待遇支付情況，按需轉到承辦機構指定賬戶。
第十二條 補充工傷保險實行實名制管理，已經參加工傷保險的用人單位參加補充工傷保險的職工應與參加工傷保險的職工一致（特定人員除外）。參保單位登記信息發生變更、參保人員信息發生變更或用工情況發生變化，應及時申請辦理變更手續。
按規定應參加而沒有參加工傷保險的用人單位及職工不能單項參加補充工傷保險；非靈活就業人員不得以靈活就業人員身份參加補充工傷保險；長期在上饒市行政區域外工作的特定人員不納入上饒市補充工傷保險參保范圍。
第十三條 從業人員在兩個或者兩個以上用人單位同時工作,各用人單位均應分別為其參加補充工傷保險并繳費。從業人員與兩個或兩個以上單位建立勞動關系或勞務關系，工傷事故或職業傷害發生時，參保人員為之工作的單位確定為補充工傷保險用人單位。新就業形態從業人員執行多個平臺派單任務難以確定責任主體的，以同一路程首接單歸屬認定用人單位。
第十四條 已經參加工傷保險的用人單位按月辦理繳納工傷保險費的同時，辦理繳納補充工傷保險費（稅務機構統一征繳管理，按稅務部門規定的流程繳費）。特定人員（不含靈活就業人員）由其所在用人單位（或用工平臺）按本辦法規定單項參加補充工傷保險并繳費；靈活就業人員按其個人自愿參加補充工傷保險并繳費。
第四章 工傷認定（職業傷害確認）與勞動能力鑒定
第十五條 已經參加工傷保險的用人單位職工的工傷認定，按照《工傷保險條例》規定由各級社會保險行政部門受理并認定。
特定人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的受理和認定，由承辦機構參照《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》（人社部令第8號）等有關規定執行，接受各級社會保險行政部門監督、指導。
第十六條 新就業形態從業人員職業傷害認定情形參照《新就業形態就業人員職業傷害保障辦法（試行）》（人社部發〔2021〕110號）第十條規定，有下列情形之一的，應當認定為職業傷害：
（一）在執行平臺訂單任務期間，因履行平臺服務內容受到事故傷害、暴力等意外傷害或者發生事故下落不明的；
（二）在指定時間前往指定場所接受平臺企業常規管理要求，或者在執行平臺訂單任務返回日常居所的合理路線途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；
（三）在執行平臺訂單任務期間，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；
（四）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；
（五）新就業形態從業人員原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，在平臺就業期間舊傷復發的；
（六）法律、行政法規規定應當認定為職業傷害的其他情形。
“執行平臺訂單任務期間”指接受平臺訂單任務起至平臺訂單任務完成后1個小時內。
第十七條靈活就業人員按照其參保登記時申報的工作時間段、工作場所、工作內容等要求范圍，符合以下情形之一的，可以認定為職業傷害：
（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；
（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；
（三）在工作時間和工作場所內，因工作原因中暑或者中毒的。
靈活就業人員申請職業傷害認定，由其本人承擔舉證責任，承辦機構受理申請后，根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實，有關部門、受傷害的靈活就業人員本人及其近親屬應當予以協助和配合。承辦機構可以根據受傷害靈活就業人員提供的證據或者調查取得的證據，作出職業傷害認定結論。
第十八條新就業形態從業人員符合本辦法第十六條、靈活就業人員符合本辦法第十七條規定，但有下列情形之一的，不得認定為職業傷害：
（一）故意犯罪的；
（二）醉酒或者吸毒的；
（三）自殘或者自殺的；
（四）在上饒市行政區域外受傷的；
（五）違反本辦法第十二條第二款規定的情形。
第十九條 靈活就業參保人員因工作原因受到事故傷害符合認定情形和其參保申報事項范圍的，其本人或近親屬應當在傷害發生48小時內向承辦機構報案，告知事故發生時間、地點和受傷經過等相關情況，并于傷害發生之日起60日內提交職業傷害認定申請，否則不予受理。遇有特殊情況，在到期之前報參保地承辦機構同意，申請時限可以適當延長。
第二十條 用人單位未按照《工傷保險條例》規定的時限提出認定申請的，從事故傷害發生或被診斷、鑒定為職業病之日起至向承辦機構提出認定申請之日，此期間發生的符合規定的補充工傷保險待遇等有關費用由該用人單位承擔。
第二十一條 已經參加工傷保險的用人單位職工發生工傷或者視同工傷申請勞動能力鑒定的，按《工傷職工勞動能力鑒定管理辦法》（人社部令第21號）等有關規定執行。
特定人員因工作遭受事故傷害或者患職業病，經承辦機構認定后，委托上饒市勞動能力鑒定委員會參照《工傷職工勞動能力鑒定管理辦法》（人社部令第21號）等有關規定進行勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度等級鑒定，鑒定標準參照《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014）執行。
勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度等級鑒定申請應當在參保人事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起2年內提出。申請鑒定的單位或個人對上饒市勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論15日內向上饒市勞動能力鑒定委員會申請復核1次。
第五章 待遇給付與核定
第二十二條 已經參加工傷保險的用人單位職工發生工傷或者視同工傷享受補充工傷保險待遇，應同時具備以下條件：
（一）發生工傷時用人單位無欠繳工傷保險費和補充工傷保險費；
（二）經市本級、縣（市、區）社會保險行政部門認定為工傷或者視同工傷；
特定人員在其從事的職業崗位上，因工作遭受職業傷害的，經承辦機構調查確認后，按規定享受補充工傷保險待遇。
第二十三條 參保人員自參保繳費次日起享受補充工傷保險待遇，用人單位和靈活就業人員未及時繳納補充工傷保險費的，欠繳期間不享受補充工傷保險待遇。工程建設項目以項目形式參加補充工傷保險的，若工程項目延期并辦理工傷保險延期手續，視同補充工傷保險已辦理延期手續。
第二十四條 已參加工傷保險參保人員的補充工傷保險待遇包含以下項目：
（一）依照《工傷保險條例》規定應由用人單位支付的項目：
1．一次性傷殘就業補助金；
2．停工留薪期工資補助金；
3．停工留薪期護理補助。
（二）依照《工傷保險條例》規定由工傷保險基金支付后，由補充工傷保險進一步提升待遇的項目：
1．一次性工亡補助金；
2．目錄外工傷醫療費。
（三）本條規定的補充工傷保險待遇可抵減依照《工傷保險條例》規定應由用人單位支付的相應費用。
第二十五條 特定人員的補充工傷保險待遇包含以下項目：
（一）依照《工傷保險條例》規定應由基金支付（含待遇提升部分）的項目：
1.一次性身亡補助金；
2.喪葬補助金；
3.供養親屬撫恤金；
4.傷殘津貼；
5.生活護理費；
6.一次性傷殘補助金；
7.一次性醫療補助金；
8.職業傷害醫療費；
9.輔助器具配置費；
10.住院伙食補助費、異地就醫交通食宿補助費。
（二）依照《工傷保險條例》規定應由用人單位支付的項目：
1．一次性職業補助金；
2．停工留薪期工資補助金；
3．停工留薪期護理補助。
其中超過法定退休年齡人員、新就業形態從業人員和靈活就業人員不享受一次性職業補助金。
第二十六條 保險機構承辦的補充工傷保險期滿參保人住院治療未終結的，承辦機構繼續承擔相關保險責任至其出院，但最長不超過保險期滿之日起第60天。后續工傷住院醫療或職業傷害住院醫療相關費用按規定由承續保險機構負責。
第二十七條 各項補充工傷保險待遇在《江西省實施〈工傷保險條例〉辦法》規定范圍內支付，按照補充工傷保險費收支平衡、略有節余的原則制定（上饒市補充工傷保險待遇標準詳見附表）。
醫療待遇標準根據《工傷保險診療項目目錄》《工傷保險藥品目錄》《工傷服務標準》規定核定。因交通事故或者第三者侵權行為涉及醫療費，從醫療保險基金、商業保險或第三者侵權人等渠道已支付或部分支付醫療費的，其醫療費用不重復享受，不足部分由承辦機構予以補足。
承辦機構協議期滿，仍有參保人員補充工傷保險待遇未申報的，由接續承辦機構負責。其中參保人員工傷或職業傷害住院治療未終結的，原承辦機構繼續承擔保險責任至其出院，但最長不超過期滿后第60天。
第二十八條 特定人員勞動功能障礙程度等級鑒定為一至四級傷殘和需要生活護理的，其比照《工傷保險條例》規定享受的傷殘津貼和生活護理費按遭受職業傷害時的繳費標準按月給付（已享受職工養老保險或機關事業單位養老保險待遇的不給付傷殘津貼）。特定人員比照《工傷保險條例》規定享受因工死亡供養親屬撫恤金的，按遭受職業傷害死亡時的繳費標準按月給付。
第二十九條 工程建設項目計算補充工傷保險待遇時的本人工資標準應由工程建設項目動態實名制申報時在江西省集中社會保險信息系統（全國統籌版）中注明（提供勞動合同為依據），未注明或者未提供勞動合同證明的，按工傷發生時當年度使用的全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資的60%作為本人工資計發相關待遇。
第三十條 用人單位申報一次性傷殘就業補助金（一次性職業補助金）時，應出具參保人員提出并解除勞動關系或者勞動合同期滿終止且未再續簽的證明材料，領取一次性傷殘就業補助金（一次性職業補助金）后，補充工傷保險關系終止。
超法定退休年齡人員、新就業形態從業人員和靈活就業人員遭受職業傷害后領取一次性醫療補助金后，補充工傷保險關系終止。
第三十一條 補充工傷保險理賠由參保單位或靈活就業人員申請，經審核符合待遇支付條件、手續齊全的，承辦機構應在10個工作日內完成待遇支付。
第三十二條 補充工傷保險參保人員的就醫、康復、配置輔助器具以及承辦機構結算費用，由市本級、各縣（區）社會保險經辦機構與工傷保險協議醫療機構、康復機構、輔助器具配置機構簽訂服務協議時一并進行明確，確保做到合理用藥、合理檢查、合理治療和保險待遇及時足額結算，為廣大傷殘勞動者提供優質醫療服務和保險服務。
第六章 工傷預防
第三十三條 在保證補充工傷保險待遇支付的前提下，按照不超過3%的比例從上年度補充工傷保險費征繳收入中提取工傷預防費，參照《江西省工傷預防費使用管理暫行辦法》規定，開展工傷預防工作。
第三十四條 補充工傷保險工傷預防項目根據省、市社會保險行政部門公布的年度工傷預防重點行業、領域或者針對未納入《工傷保險條例》實施范圍特定人員職業傷害特點立項實施。
第三十五條 補充工傷保險工傷預防項目實施全過程接受市社會保險行政部門和市社會保險經辦機構監督指導。
第七章 資金財務管理
第三十六條 補充工傷保險實施設區市級統收統支，單獨建帳，獨立核算，專款專用。遵循收支平衡、保本微利的原則，建立補充工傷保險年度收支結余和盈虧動態調整機制。
第三十七條 補充工傷保險資金支付需嚴格履行申報審核程序。承辦機構每月5日前向市社會保險經辦機構提交用款計劃，市社會保險經辦機構每月15日前撥付至承辦機構。對不符合規定的用款計劃，市社會保險經辦機構有權不予撥款并責成承辦機構予以糾正。市社會保險經辦機構可提前撥付不超過2個月的征繳收入作為承辦機構補充工傷保險待遇支付備用金。
第三十八條 補充工傷保險資金出現入不敷出時，承辦機構應及時、足額墊付補充工傷保險待遇支付款項，同時向社會保險行政部門和社會保險經辦機構提交報告，不得以任何理由拒絕支付或者克扣參保人員補充工傷保險待遇。承辦協議期滿，補充工傷保險資金需進行清算，虧損部門由承辦機構全額承擔。
第三十九條 特定人員補充工傷保險待遇直接給付給參保人員或參保人員指定受益人或法定繼承人，用人單位先行墊付相關費用的，經用人單位和參保人員雙方確認同意，承辦機構可將用人單位墊付部門給付給用人單位。
已參加工傷保險的參保人員補充工傷保險待遇給付給用人單位，用于支付參保人員工傷保險待遇或抵扣用人單位已支付工傷保險待遇款項。
第八章 監督管理
第四十條 承辦機構應建立業務操作監控和內容監督機制，對業務操作的合規性進行實時監控和內部監督。根據相應的業務環節設置相應的崗位，分崗位安排工作人員，實行經辦風險崗位控制，并接受社會保險經辦機構的管理和指導。
第四十一條 各級社會保險行政部門負責對補充工傷保險政策運行情況進行跟蹤指導；各級社會保險經辦機構負責對補充工傷保險承辦機構進行業務指導、日常管理和年度考核；各級稅務部門做好用人單位補充工傷保險費收繳工作，會同社會保險經辦機構對欠繳資金及時進行追繳；各級財政部門會同社會保險行政部門對補充工傷保險財務管理給予業務指導。
第四十二條 各級社會保險行政部門、社會保險經辦機構發現承辦機構及其工作人員存在違規行為時，應及時提出整改意見，責令承辦機構限期整改，整改落實情況納入承辦機構考核。
第九章 附則
第四十三條 補充工傷保險的參保范圍、繳費標準和待遇標準等政策，由市社會保險行政部門會同有關部門根據國家、省工傷保險政策變化和補充工傷保險實施情況適時進行動態調整，并向社會公布。補充工傷保險費率不參照執行工傷保險階段性降費政策。
第四十四條 用人單位按照本辦法的規定為特定人員參加補充工傷保險，不作為確認雙方存在勞動關系的依據。雙方對是否存在勞動關系發生爭議的，按照處理勞動爭議的有關規定處理。
第四十五條 用人單位為未納入《工傷保險條例》實施范圍的特定人員參加補充工傷保險，如被社會保險行政部門認定為工傷或法院判定為工傷的，用人單位應按照《工傷保險條例》規定依法承擔用人單位的工傷保險責任。
第四十六條 參保單位、參保人與承辦機構發生爭議時，由爭議各方協商解決，協商不成的，可提交參保地社會保險行政部門調解或復核。對調解或復核結果有爭議的，各方均可依法向人民法院提起民事訴訟，承辦機構應將訴訟結果向參保地社會保險行政部門報備。
第四十七條 補充工傷保險實施效果按照3年一個周期進行評估。建立以服務質量、保障水平和滿意度為核心的補充工傷保險委托承辦考核機制，強化考核結果在盈利率控制、業務準入和退出等方面的應用。
第四十八條 本辦法自2025年1月1日起施行，國家和省有新規定的從其規定。原饒人社字〔2021〕164號文件自本辦法施行之日起廢止。
第四十九條 本辦法由上饒市人力資源和社會保障局負責解釋。
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冀公網安備13010202003181號