政府令 【 2004 】 1號
第 16 號
《通化市實施〈工傷保險條例〉暫行辦法》已經(jīng)2004年4月23日市政府第41次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2004年1月1日起施行。
通化市實施《工傷保險條例》暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為保障因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病的企業(yè)職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》(以下簡稱《條例》)和《吉林省實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 通化市工傷保險實行市、縣(市、區(qū))兩級統(tǒng)籌，市、縣(市、區(qū))勞動保障部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)域的工傷保險工作。
第三條 工傷保險是國家強(qiáng)制性保險。職工擁有依法享受工傷保險待遇的權(quán)利。通化市行政區(qū)內(nèi)的各類企業(yè)(含自收自支企業(yè)化管理的事業(yè)單位)、有雇工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)，應(yīng)當(dāng)依照《條例》、《規(guī)定》和本辦法為本企業(yè)職工(雇工)辦理參加工傷保險，并足額按時繳納工傷保險費。
第四條 市本級確定的基準(zhǔn)費率為： (一)一類行業(yè)為企業(yè)上年度職工工資總額的0.6%。主要包括銀行業(yè)、郵電業(yè)和文化教育、社會福利業(yè)等。 (二)二類行業(yè)為企業(yè)上年度職工工資總額的1.2%。主要包括房地產(chǎn)、農(nóng)林牧漁服務(wù)業(yè)、醫(yī)藥制造業(yè)、建筑工程業(yè)、機(jī)械設(shè)備制造業(yè)等。 (三)三類行業(yè)為企業(yè)上年度職工工資總額的2.4%。主要包括石油加工業(yè)、化學(xué)原料制造業(yè)等。 二、三類行業(yè)的繳費比率按勞部發(fā)〔2003〕29號文件規(guī)定，可上浮兩檔，即120%、150%；下浮兩檔，即80%、50%。按以上原則，我市費率浮動分為9個檔次，具體行業(yè)(類別)繳費比率見附件。 在實際運行中，由市政府根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定適時進(jìn)行調(diào)整。
第五條 工傷保險工作相關(guān)部門職責(zé)： (一)勞動和社會保障部門要根據(jù)《條例》制定相關(guān)辦法；組織實施工傷保險工作；監(jiān)督檢查工傷保險基金使用情況；進(jìn)行工傷核查認(rèn)定工作；指導(dǎo)本統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險工作；加強(qiáng)調(diào)查研究，及時為政府制定政策提供依據(jù)；根據(jù)《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，督促經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收工傷保險費；組織本統(tǒng)籌地區(qū)工傷職工傷殘級別和生活自理能力鑒定，向省報批全市1—4級工傷人員鑒定結(jié)果；考察審批定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店。 (二)財政、審計部門依法對工傷保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。 (三)衛(wèi)生行政、安全生產(chǎn)管理部門、企業(yè)及其主管部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好工傷預(yù)防等有關(guān)工作。 (四)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)辦理工傷保險登記、工傷保險費征收、核定工傷保險待遇、管理工傷保險基金支出、工傷保險統(tǒng)計調(diào)查、進(jìn)行協(xié)議管理和提供咨詢服務(wù)等項事務(wù)。 (五)勞動能力鑒定委員會負(fù)責(zé)組織醫(yī)療衛(wèi)生專家對工傷職工的傷殘等級和生活自理能力進(jìn)行鑒定。
第六條 用人單位負(fù)責(zé)辦理參加工傷保險的申報、登記、繳費和支付各項待遇的有關(guān)手續(xù)，以及辦理工傷保險的其他有關(guān)業(yè)務(wù)工作。
第七條 各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)開展定點內(nèi)的工傷保險服務(wù)工作，全面落實與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所簽訂的協(xié)議，接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，及時反饋參保單位工傷人員執(zhí)行工傷保險規(guī)定的有關(guān)情況。
第二章 工傷保險基金管理
第八條 工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構(gòu)成。
第九條 工傷保險基金征收遵循“以支定收、收支平衡”的原則實行權(quán)力與義務(wù)對等，即誰參保誰受益、不參保不受益。職工個人不繳納工傷保險費。 (一)用人單位應(yīng)當(dāng)在每年1月20日前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報上年度職工人數(shù)、工資總額，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，報勞動保障部門確認(rèn)，作為參保單位工傷保險基金繳費基數(shù)。 (二)用人單位職工工資總額因各種原因無法認(rèn)定的，以省每年公布的我市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)核定。工資總額超過當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY300%的，按300%為基數(shù)征繳；低于當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY60%的，按60%為基數(shù)征繳。企業(yè)減員后，如出現(xiàn)享受工傷待遇職工多于在崗職工情況，用人單位也要全額為工傷職工和在職職工繳納保險費。 (三)用人單位因多種原因中斷保險的，應(yīng)在一個月內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)并結(jié)清所欠保費與滯納金。用人單位中斷繳納工傷保險費1個月以上，又重新繳納的，須將中斷期間的工傷保險費及滯納金補齊，其工傷人員從重新繳費的次月起享受工傷保險待遇。用人單位中斷繳費期間工傷人員的工傷保險待遇，由用人單位支付。
第十條 用人單位存在下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)補繳工傷保險費。 (一)應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加的； (二)少報、瞞報職工人數(shù)，未給部分職工繳納工傷保險費的； (三)未按時繳納工傷保險費的。 欠繳期間的工傷保險待遇由用人單位支付，補繳后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付待遇。
第十一條 參保單位原則上按月繳費，確有困難的由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，可按季度或半年繳費，并在繳費時間的前一個月將下一季度或半年應(yīng)繳的費用交到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十二條 工傷職工所在單位實行兼并、合并等轉(zhuǎn)制時，其保險由兼并方或合并后的新單位承擔(dān)。工傷職工所在單位破產(chǎn)時已參保的，以全市工傷職工上年度工傷待遇費用實際支出平均數(shù)額為基數(shù)，以平均余命時間為計算年限，再加上年增長系數(shù)為10%的醫(yī)療費，由用人單位一次性為工傷職工繳足工傷保險費，并由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收和支付有關(guān)待遇。未參保或中斷工傷保險的單位按上述辦法計算，由用人單位一次性發(fā)給工傷職工本人，并按有關(guān)規(guī)定為傷殘職工一次性繳足養(yǎng)老保險費和基本醫(yī)療保險費。
第十三條 工傷保險基金存入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線、專款專用，嚴(yán)禁挪用擠占。工傷保險基金當(dāng)年結(jié)余作為儲備金，用于重大事故的工傷保險待遇支付。
第十四條 工傷保險基金支出主要包括以下幾項： (一)支付工傷保險待遇。 1.工傷醫(yī)療、康復(fù)費用； 2.因工致殘的一次性傷殘補助金； 3.因工致殘一至四級的傷殘津貼、一至三級需要護(hù)理的生活護(hù)理費； 4.因工致殘職工安裝輔助器具費用(按國產(chǎn)普及型號計價)； 5.因工死亡的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬享受的撫恤金、一次性工亡補助金; (二)每年從工傷保險基金中提取總額的5%作為專項經(jīng)費，用于工傷職工傷殘等級和勞動能力鑒定等工作。 (三)法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險的其他費用。
第十五條 應(yīng)按月繳費的參保單位，應(yīng)當(dāng)在每月5日前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費申報，提供其他規(guī)定的資料。每月10日前足額繳納工傷保險費，逾期不繳納者，從欠繳之日起按日加罰2‰滯納金，滯納金并入工傷保險基金。參保單位不按規(guī)定申報應(yīng)繳納的工傷保險費數(shù)額的，按該單位上月繳費數(shù)額的100%確定應(yīng)繳數(shù)額；不按規(guī)定及時全額繳納工傷保險費的，視情節(jié)給予單位20000元以下罰款，同時追繳所欠保險費，并加收滯納金。
第三章 工傷認(rèn)定和醫(yī)療管理
第十六條 用人單位職工發(fā)生工傷，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定。
第十七條 工傷保險實行定點醫(yī)療，由工傷職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)每年自主選擇一所醫(yī)院作為定點醫(yī)院。參保單位職工因工負(fù)傷或者患職業(yè)病進(jìn)行治療(包括康復(fù)性治療)要在定點醫(yī)院就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近醫(yī)院救治，2日內(nèi)由用人單位申請報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院治療。病情穩(wěn)定后未轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院治療，又未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)所發(fā)生的費用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(國家和省制定的“三個目錄”出臺前，暫按基本醫(yī)療保險目錄執(zhí)行)。
第十八條 參保單位因工負(fù)傷或已被鑒定為傷殘等級的職工，憑《工傷職工醫(yī)療證(卡)》到定點醫(yī)院診治。對轉(zhuǎn)借證(卡)冒名頂替者嚴(yán)肅查處。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議書，并嚴(yán)格執(zhí)行。
第十九條 工傷職工確須轉(zhuǎn)診治療的，應(yīng)由定點醫(yī)院組織會診，提出診療意見，由醫(yī)院工傷保險科填寫《轉(zhuǎn)院病情介紹信》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，主管院長批準(zhǔn)，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)院。不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)擅自到定點醫(yī)院以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療和經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院治療但未提供齊全報銷資料的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算費用。
第二十條 工傷職工需要安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具的，應(yīng)由工傷職工本人提出申請，所在單位簽署意見，經(jīng)勞動能力鑒定委員會批準(zhǔn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)其到指定的服務(wù)單位安裝或更換，并按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報銷費用。
第二十一條 定居統(tǒng)籌區(qū)域以外的工傷職工，因工傷部位舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐哂泄ｋU協(xié)議服務(wù)的醫(yī)院就治，憑居住地的居住證明和所在單位的證明按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報銷費用。
第四章 工傷保險待遇
第二十二條 1996年10月1日至2003年12月31日期間發(fā)生工傷，被鑒定為一級至十級傷殘，且已按規(guī)定領(lǐng)取一次性傷殘補助金的，不再重新計發(fā)。未按規(guī)定領(lǐng)取一次性傷殘補助金的，由用人單位一次性支付，標(biāo)準(zhǔn)為工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資乘以《條例》規(guī)定的不同傷殘等級人員享受一次性傷殘補助金的月數(shù)，減去已領(lǐng)取的傷殘補助金總額。一次性支付有困難的，用人單位應(yīng)在2005年12月31日前分期完成支付。
第二十三條 2003年12月31日前，職工因工傷被鑒定為一級至四級傷殘，已參加養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌，并按照養(yǎng)老保險辦法享受傷殘津貼的人員，其傷殘津貼的標(biāo)準(zhǔn)不變，繼續(xù)從養(yǎng)老保險基金中支付。傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金補足差額；未參加工傷保險的，由用人單位補足差額。上述人員中享受生活護(hù)理費的，按照《條例》和《規(guī)定》的標(biāo)準(zhǔn)，從養(yǎng)老保險基金中支付。用人單位還應(yīng)以傷殘津貼為基數(shù)，繼續(xù)為傷殘職工繳納基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險費。本辦法實施以后，職工因工致殘被鑒定為一級至十級的，按本條規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條 職工因工死亡，其直系親屬可一次性領(lǐng)取工亡補助金，標(biāo)準(zhǔn)為48個月的我市上年度在崗職工月平均工資。已領(lǐng)取了一次性傷殘補助金的一級至四級傷殘職工死亡后其直系親屬不再享受一次性工亡補助金。
第二十五條 職工因工死亡、因工致殘被鑒定為一級至四級的職工死亡，經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定后，其直接供養(yǎng)親屬可領(lǐng)取規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的撫恤金。申請領(lǐng)取撫恤金的，應(yīng)提供供養(yǎng)親屬依靠因工死亡職工為主要生活來源的相關(guān)證據(jù)材料，應(yīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交被供養(yǎng)人戶口簿、居民身份證、工傷職工工資證明及街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府出具的被供養(yǎng)人經(jīng)濟(jì)狀況證明；被供養(yǎng)人屬于孤寡老人、孤兒的，提交街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府出具的證明；被供養(yǎng)人屬于養(yǎng)父母、養(yǎng)子女的，提交公證書；被供養(yǎng)人完全喪失勞動能力的，提交勞動能力鑒定結(jié)論。供養(yǎng)親屬喪失供應(yīng)條件時不再領(lǐng)取撫恤金。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年對供養(yǎng)親屬資格進(jìn)行一次審核。
第二十六條 屬于交通事故、他人行為造成工傷的職工，應(yīng)當(dāng)首先按照各類事故處理規(guī)定獲得賠償。所獲賠償總額低于工傷保險待遇的差額部分，參保的由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補足，未參保的由所在單位補足。
第二十七條 經(jīng)勞動能力鑒定委員會復(fù)查鑒定，工傷職工傷殘等級、生活自理障礙等級發(fā)生變化的，自作出勞動能力鑒定結(jié)論次月起，其傷殘津貼、生活護(hù)理費隨之做相應(yīng)調(diào)整。
第五章 工傷費用結(jié)算與管理
第二十八條 參保單位工傷人員在工傷認(rèn)定之前的工傷醫(yī)療費，由用人單位墊付并向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，待工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定后，經(jīng)審核按規(guī)定支付待遇。被認(rèn)定為工傷，未達(dá)到傷殘等級的工傷職工，首次治療的醫(yī)療費從工傷保險基金中支出。實行網(wǎng)絡(luò)管理后，已認(rèn)定為工傷在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地居住、因公外出發(fā)生工傷事故的醫(yī)療費，由單位或本人墊付，再與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。超出工傷藥品、診療、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以外的費用，以及違反工傷保險規(guī)定和醫(yī)療管理規(guī)定的費用由傷殘職工個人承擔(dān)。治療工傷期間發(fā)生的非工傷部位治療費用，參加醫(yī)療保險并符合報銷規(guī)定的，從醫(yī)療保險基金中支付；未參加醫(yī)療保險的，原渠道解決。被派出國出境工作，發(fā)生工傷后在國外境外救治的醫(yī)療費用由用人單位負(fù)責(zé)。
第二十九條 工傷保險實行信息網(wǎng)絡(luò)管理。網(wǎng)絡(luò)開通前，參保單位工傷職工在定點醫(yī)院治療工傷部位的醫(yī)療費用、輔助器具費用，憑有效票據(jù)由單位統(tǒng)一到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。
第三十條 申辦一次性傷殘補助、喪葬補助、一次性工亡補助，由參保單位提供相關(guān)資料(包括本人檔案、單位工資表、死亡者的火化證明、勞動保障部門審批表)，經(jīng)勞動保障部門認(rèn)定后，30日內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次結(jié)清費用。
第三十一條 傷殘津貼、遺屬撫恤金、生活護(hù)理費由參保單位每月到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理一次結(jié)算。以上條款的費用結(jié)算，在參保單位足額繳費的情況下，年度內(nèi)結(jié)算完畢。用人單位因某種原因年度內(nèi)欠費或漏繳保險費的，由用人單位結(jié)算。
第六章 附 則
第三十二條 本辦法自2004年1月1日起執(zhí)行。通市政發(fā)〔1993〕45號文件中有關(guān)工傷保險的規(guī)定停止執(zhí)行。在執(zhí)行過程中，國家和省出臺新的規(guī)定，按其規(guī)定執(zhí)行。本《辦法》未涉及的工傷保險事項，國家和省已有規(guī)定的，按國家和省規(guī)定執(zhí)行。 本暫行辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。各縣(市、區(qū))統(tǒng)籌地區(qū)可參照本辦法制定實施細(xì)則。
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