超出工傷報銷范圍的醫(yī)療費(fèi) 該誰買單？
浙江開化縣法院：工傷保險系分散風(fēng)險，工傷保險外的工傷賠償責(zé)任由用人單位承擔(dān)
導(dǎo)讀
勞動者因工受傷，對于治療工傷所需醫(yī)療費(fèi)用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，可以由工傷保險基金支付，但部分超出工傷保險基金報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由誰來承擔(dān)呢？近日，浙江省開化縣人民法院審理了一起工傷保險待遇糾紛案件，精準(zhǔn)定位工傷保險功能，依法支持勞動者的合理訴求，判決用人單位支付超出工傷保險基金報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)及停工留薪期間的工資、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用合計17萬余元。該判決聚焦“公正與效率”主題，切實(shí)保障了勞動者合法權(quán)益，有助于構(gòu)建和諧勞動關(guān)系，是踐行能動司法理念的生動實(shí)踐。
員工摔傷：企業(yè)拒絕協(xié)助辦理工傷保險待遇
戴俊系大華公司員工，在大華公司承建的某工地從事煙囪粉刷作業(yè)。2020年11月30日，戴俊在作業(yè)時不慎從高處摔下，后被送醫(yī)院搶救，雖沒有生命危險，但傷情較為嚴(yán)重，存在顱內(nèi)感染、膿毒血癥、重型顱腦損傷等情況。期間，公司為戴俊搶救治療墊付了部分醫(yī)療費(fèi)用。
事故發(fā)生后，其受到的傷害經(jīng)當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障部門認(rèn)定為工傷，傷殘等級為三級，大部分生活存在自理障礙。看著高額的醫(yī)療費(fèi)用，戴俊多次請求公司協(xié)助辦理相關(guān)工傷保險待遇，均被拒絕。
2022年6月2日，戴俊向浙江省開化縣勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。該仲裁委員會裁決：大華公司支付戴俊停工留薪工資及護(hù)理費(fèi)等合計17萬余元,上述費(fèi)用于戴俊返還大華公司墊付的34萬余元后五日內(nèi)支付。
戴俊不服，向開化縣人民法院起訴，要求大華公司支付醫(yī)療費(fèi)20萬元及停工留薪期間工資、護(hù)理費(fèi)17萬余元及一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼等費(fèi)用，上述各項經(jīng)濟(jì)損失共計50余萬元。大華公司則提出反訴，請求判令戴俊返還公司為其因搶救治療而墊付的醫(yī)療費(fèi)用34萬余元。
邏輯博弈：超出部分賠償責(zé)任主體如何確定
庭審中，原告戴俊的代理律師陳述，《工傷保險條例》第一條規(guī)定：“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險，制定本條例。”可見，工傷保險制度的立法精神系“分散”用人單位的風(fēng)險，而不是“轉(zhuǎn)移替代”，即只要治療費(fèi)用是工傷治療必要費(fèi)用，用人單位不當(dāng)然免除責(zé)任，仍應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
此外，現(xiàn)行法律對勞動者保護(hù)的原則是“無過錯責(zé)任”，勞動者因自身存在過錯致使受到損害，用人單位尚需承擔(dān)賠償責(zé)任，何況其在粉刷作業(yè)時并不存在過錯。大華公司作為用人單位，對職工進(jìn)行救治是應(yīng)履行的法定義務(wù)，現(xiàn)其要求返還超出工傷保險基金報銷范圍醫(yī)療費(fèi)用的反訴請求，于法于理于情都是相悖的，請求法院予以駁回。
被告大華公司則辯稱，該企業(yè)按時為原告戴俊繳納了工傷保險。為搶救治療需要，公司墊付了住院治療費(fèi)用、住院康復(fù)費(fèi)用合計122萬余元，其中社保基金已報銷88萬余元，因超出社保基金報銷目錄范圍不能報銷的醫(yī)療費(fèi)為34萬余元。在公司已履行工傷投保和救治義務(wù)的前提下，墊付的超出報銷目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用，戴俊應(yīng)當(dāng)予以返還。
至于戴俊提出的停工留薪期間工資和護(hù)理費(fèi)，處于合理范圍內(nèi)的公司愿意支付，但是該部分應(yīng)從先行墊付的34萬余元中扣除。此外，戴俊明知部分醫(yī)療費(fèi)用存在無法報銷的風(fēng)險，仍然予以使用，可以證明其是自愿承擔(dān)該筆費(fèi)用的。關(guān)于支付一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼的訴訟請求，該責(zé)任主體為社保中心而不在企業(yè)，應(yīng)予以駁回。
法院判決：用人單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任
開化法院經(jīng)審理查明，原告戴俊的治療費(fèi)用共計139萬余元，社保基金報銷了88萬余元，被告大華公司付了34萬余元，原告?zhèn)�人則支付了16萬余元。雙方當(dāng)事人對治療費(fèi)用的合理性均無異議，也認(rèn)可原告停工留薪期間的工資、護(hù)理費(fèi)為17萬余元。
本案的爭議焦點(diǎn)為超過社保基金報銷目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由誰來承擔(dān)？法院認(rèn)為，工傷保險的首要目的在于及時救治、補(bǔ)償工傷職工。雖然《工傷保險條例》對爭議焦點(diǎn)問題未作明文規(guī)定，但從其立法目的和相關(guān)法理可知，工傷保險制度是為了分散用人單位的工傷風(fēng)險，而非免除風(fēng)險。
此外，原告超出社保基金報銷目錄范圍使用的藥品確為治療和康復(fù)必須品，在執(zhí)行工傷保險藥品目錄用藥與救治勞動者之間，理應(yīng)優(yōu)先考慮救治的實(shí)際需要。由用人單位承擔(dān)社保基金報銷目錄范圍外的非醫(yī)保用藥，有利于工傷職工的治療，也有利于用人單位重視生產(chǎn)安全和工傷預(yù)防。
最終，法院根據(jù)雙方當(dāng)事人陳述和提供的證據(jù)，結(jié)合相關(guān)法律立法精神等綜合考慮，判決被告大華公司除已支付的醫(yī)療費(fèi)外，應(yīng)再支付原告戴俊醫(yī)療費(fèi)16萬余元，并支付停工留薪期間工資、護(hù)理費(fèi)17萬余元。
一審判決后，被告大華公司不服判決，向衢州市中級人民法院提出上訴。衢州中院二審判決駁回上訴，維持原判。此后，大華公司一次性履行了義務(wù)。（文中當(dāng)事人系化名）
■裁判解析：實(shí)現(xiàn)對受害勞動者最大限度救濟(jì)
工傷保險作為社會保險體系的一種類型，是勞動者在工傷的情況下，依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的最主要的一種途徑，是為了實(shí)現(xiàn)對受害人進(jìn)行最大限度救濟(jì)的可能，同時也是分散用人單位工傷風(fēng)險壓力，不至于因承擔(dān)過重的責(zé)任而陷于破產(chǎn)困境。
當(dāng)前法律規(guī)定對超出工傷保險基金報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用由誰承擔(dān)問題未作明確規(guī)定，故應(yīng)當(dāng)根據(jù)工傷保險立法精神、相關(guān)法律、司法解釋以及法理進(jìn)行綜合、體系考量。
第一，工傷保險的首要目的在于保障勞動者的合法權(quán)益。《工傷保險條例》第一條開宗明義地表明了制定條例的目的，是為了讓職工在遭受工傷時獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。因此由用人單位來承擔(dān)工傷職工超出工傷保險賠付范圍的醫(yī)療費(fèi)用體現(xiàn)了其根本目的。同時，《工傷保險條例》并未對爭議問題作出明文規(guī)定，在行政法規(guī)本身規(guī)定不明確的情況下，應(yīng)朝著有利于勞動者利益的角度進(jìn)行理解。
第二，我國現(xiàn)行的工傷保險制度具有民事侵權(quán)賠償和社會保險賠償雙重性質(zhì)。《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第五十八條規(guī)定，“職業(yè)病病人除依法享有工傷保險外，依照有關(guān)民事法律，尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向用人單位提出賠償要求”；《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十六條規(guī)定，“生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，應(yīng)當(dāng)及時采取措施救治有關(guān)人員。因生產(chǎn)安全事故受到損害的從業(yè)人員，除依法享有工傷保險外，依照有關(guān)民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)提出賠償要求。”因此，勞動者除了享有工傷保險之外，還享有向用人單位主張民事賠償?shù)臋?quán)利。《中華人民共和國民法典》第一千一百六十六條規(guī)定，行為人造成他人民事權(quán)益損害，不論行為人有無過錯，法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，依照其規(guī)定。勞動者發(fā)生傷害事故或因職業(yè)病被認(rèn)定為工傷，在工傷經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償時應(yīng)遵循無過錯責(zé)任原則。據(jù)此，勞動者在發(fā)生工傷事故后，可以根據(jù)無過錯責(zé)任原則向用人單位主張民事賠償，此時如果超出社保基金報銷目錄范圍的費(fèi)用仍由勞動者自行承擔(dān)，則與現(xiàn)行的法律規(guī)定相違背。
第三，民事活動應(yīng)當(dāng)遵循公平原則和公序良俗原則。民法典第六條規(guī)定，“民事主體從事民事活動，應(yīng)當(dāng)遵循公平原則，合理確定各方的權(quán)利和義務(wù)。”用人單位是生產(chǎn)經(jīng)營活動的受益者，對勞動者負(fù)有安全保障義務(wù)，與勞動者相比，用人單位更具有經(jīng)濟(jì)實(shí)力和風(fēng)險抵抗能力，由用人單位承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用，更符合公平原則。同時，事故發(fā)生后，用人單位應(yīng)以工傷救治的客觀需求為出發(fā)點(diǎn)，盡最大努力，采取一切合理手段幫助勞動者盡早康復(fù)。因此，由用人單位承擔(dān)超出社保基金報銷目錄范圍的費(fèi)用也更符合公序良俗。
■專家點(diǎn)評：精準(zhǔn)定位工傷保險制度功能（西北政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)法學(xué)院教授 曹 燕）
當(dāng)勞動者不幸遭受工傷時，可以憑借以下三種法律制度尋求救濟(jì)：第一，勞動法上的工傷補(bǔ)償制度；第二，工傷保險法上的保險賠付制度；第三，通過被視為工傷的民事訴訟制度，向雇主行使損害賠償請求權(quán)。
一是用人單位負(fù)有勞動法上的工傷補(bǔ)償責(zé)任。工傷通常是由企業(yè)在生產(chǎn)、經(jīng)營過程中客觀存在、無法完全消除的危險或系統(tǒng)性風(fēng)險所導(dǎo)致的，用人單位通常對此并無主觀上的故意或過失。現(xiàn)代勞動法在形成與發(fā)展中逐步認(rèn)識到，勞動者是為增進(jìn)雇主利益而工作并受到傷害，雇主有責(zé)任從盈利中給予勞動者一定數(shù)額的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，方能平衡勞資雙方之利益，促進(jìn)勞資合作，保障勞動關(guān)系安定。因此，我國逐步修正了民法對于職業(yè)傷害補(bǔ)償?shù)倪^錯責(zé)任原則，建立了雇主工傷補(bǔ)償?shù)臒o過錯責(zé)任原則，即勞動法上的工傷補(bǔ)償以發(fā)生特定的工傷事故之事實(shí)為前提，并不追究該等傷害是否由雇主過錯所致。
《中華人民共和國勞動法》等相關(guān)法律同樣貫徹了上述規(guī)制理念。勞動法規(guī)定，用人單位有義務(wù)依法保障勞動者獲得勞動安全衛(wèi)生保護(hù)的權(quán)利。該法還規(guī)定了用人單位預(yù)防工傷事故，減少職業(yè)災(zāi)害的職責(zé)。同時，《工傷保險條例》將工傷界定為勞動者在工作中遭受的事故傷害或患職業(yè)病。該條例第十四條至第十六條規(guī)定的認(rèn)定工傷諸情形，均為與雇主過錯無直接關(guān)聯(lián)的事實(shí)。綜上可見，我國勞動法及其有關(guān)行政配套規(guī)定，貫徹了用人單位負(fù)有工傷補(bǔ)償?shù)臒o過錯責(zé)任原則之國際通例。
二是工傷保險是為了分散用人單位的工傷風(fēng)險，而不是完全免除用人單位的工傷補(bǔ)償責(zé)任。國家建立工傷保險制度，是為了確保勞動者在受工傷或患職業(yè)病時獲得及時救助，而讓用人單位預(yù)先加入國家運(yùn)營的工傷保險，再由國家從保險基金中直接向受害的勞動者或其遺屬支付保險金。因此，在法律規(guī)定的支付范圍內(nèi)，免除雇主的工傷補(bǔ)償責(zé)任，但是，超過工傷保險范圍之外的工傷補(bǔ)償責(zé)任理應(yīng)由用人單位自己承擔(dān)。故而，工傷保險實(shí)質(zhì)上是對用人單位工傷補(bǔ)償?shù)呢?zé)任保險。正如《工傷保險條例》第一條所言，建立工傷保險制度是為了“分散用人單位的工傷風(fēng)險”，并不是免除用人單位的工傷補(bǔ)償責(zé)任。
綜上，本案法院判決恰當(dāng)?shù)貐^(qū)分了用人單位的工傷補(bǔ)償與工傷保險支付的責(zé)任邊界，準(zhǔn)確地定位了工傷保險的制度功能，于法有據(jù)，說理充分，有利于化解此類糾紛引發(fā)的勞資矛盾。
■編后：
最高人民法院院長張軍強(qiáng)調(diào)，要牢牢把握“公正”這個根本要求，積極回應(yīng)“效率”這一人民期盼，圍繞抓實(shí)“公正與效率”持續(xù)深化改革創(chuàng)新；要把政治效果、社會效果、法律效果統(tǒng)籌考慮，更加重視釋法說理，實(shí)質(zhì)性解決問題，讓司法裁判真正符合人民群眾普遍的、樸素的感受，才叫“實(shí)現(xiàn)”公平正義。本案中，人民法院在辦案中堅持能動司法，裁判結(jié)果既實(shí)現(xiàn)了讓勞動者得到完全救濟(jì)，又起到了警醒用人單位提高安全保障意識的雙重效果，對切實(shí)保障勞動者合法權(quán)益、構(gòu)建和諧勞動關(guān)系起到了積極的促進(jìn)作用。
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