裁判要旨
我國法律目前對死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)沒有明確規(guī)定，為了保護(hù)勞動者合法權(quán)益，在工傷認(rèn)定時，不宜作出對勞動者不利的解釋，腦死亡時其死亡已具有不可逆性，持續(xù)救治只能延緩臨床死亡時間，工傷認(rèn)定時應(yīng)當(dāng)以“腦死亡”為死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)。“48小時”的起算時間，應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)作出初次確診意見的時間作為突發(fā)疾病的起算時間。死亡數(shù)月之后醫(yī)院出具的診斷證明與原始病歷記載不一致的，不應(yīng)作為有效證據(jù)來認(rèn)定。
基本案情
2019年8月7日早上8點20分，鶴壁市起重運輸機械總廠工程師劉某在參加領(lǐng)導(dǎo)班子早會時身體不適，被送至鶴煤總醫(yī)院，11時21分辦理住院治療，經(jīng)搶救后，8月8日15時8分又轉(zhuǎn)入鶴壁市人民醫(yī)院繼續(xù)治療，當(dāng)日21時30分進(jìn)入ICU搶救，劉某于2019年8月10日14時35分宣告臨床死亡。死亡原因為腦干梗死。
2019年8月26日，鶴壁市起重運輸機械總廠向鶴壁市人力資源和社會保障局遞交劉某工傷認(rèn)定申請，鶴壁市人社局于2019年8月29日受理,于2019年9月4日作出豫省（鶴）工傷[2019]W-006號河南省不予認(rèn)定工傷決定書。內(nèi)容：劉某從發(fā)病至死亡，已超過48小時，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條第一項規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷認(rèn)定的情形。劉某A（劉某之子）、鄭某（劉某之妻）不服該不予認(rèn)定工傷決定書，提起行政訴訟，要求撤銷該決定并責(zé)令鶴壁市人社局重新作出行政行為。
劉某A、鄭某在一審期間提供了2019年9月16日鶴壁市人民醫(yī)院診斷證明書一份。二審期間提供了2020年6月23日鶴壁市人民醫(yī)院診斷證明書一份，該兩份診斷證明書內(nèi)容顯示存在腦死亡的表述，證明目的劉某于8月9日已經(jīng)腦死亡；但是鶴壁市人民醫(yī)院的原始病歷及死亡記錄上并未顯示與之相對應(yīng)的記錄。
法院判決
鶴壁市淇濱區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，鶴壁市人社局根據(jù)第三人機械廠提交的死者劉某的醫(yī)學(xué)死亡證明記載的死亡時間，認(rèn)定“劉某從發(fā)病至死亡，已超過48小時”，不屬于視同工傷認(rèn)定的情形，故鶴壁市人社局作出的不予認(rèn)定工傷決定書正確。遂判決駁回劉某A、鄭某的訴訟請求。宣判后，劉某A、鄭某不服一審判決，提起上訴。
鶴壁市中級人民法院二審認(rèn)為，劉某A、鄭某提交的有效證據(jù)均不能證明劉某在突發(fā)疾病后48小時之內(nèi)已處于“腦死亡”狀態(tài)。對劉某死亡時間的認(rèn)定，只能是以《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》上記載的死亡時間為準(zhǔn)。因劉某從發(fā)病至死亡已經(jīng)超過了48小時，不符合《工傷保險條例》第十五條第一款第一項規(guī)定的視同工傷的情形。故判決駁回上訴，維持原判。劉某A、鄭某不服，提起再審申請。
河南省高級人民法院再審認(rèn)為，本案主要爭議在于“死亡標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定”、“48小時的起算”、“后出具的診斷證明能否認(rèn)定”三個問題。（一）我國法律目前對死亡標(biāo)準(zhǔn)的判定沒有明確規(guī)定，為了保護(hù)勞動者合法權(quán)益，在適用時不宜作出對勞動者不利的解釋，腦死亡時其死亡已具有不可逆性，持續(xù)救治只能延緩臨床死亡時間，因此醫(yī)療機構(gòu)病歷記載有“腦死亡”和“臨床死亡”不同時間的，工傷認(rèn)定時應(yīng)當(dāng)以“腦死亡”的時間為死亡時間。（二）勞動和社會保障部《關(guān)于實施〈工傷保險條例〉若干問題的意見》（勞社部函[2004]256號）中明確：“48小時的起算時間，以醫(yī)療機構(gòu)的初次診斷時間作為突發(fā)疾病的起算時間”。通常情況下，如無相反證據(jù)證明，一般應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷等材料為準(zhǔn)。劉某自被送至鶴煤總醫(yī)院辦理住院治療到經(jīng)搶救無效死亡已超過《工傷保險條例》中規(guī)定的“48小時”。（三）劉某A、鄭某一審時提交的2019年9月16日鶴壁市人民醫(yī)院診斷證明書以及在二審時提交的2020年6月23日鶴壁市人民醫(yī)院診斷證明書能否作為有效證據(jù)認(rèn)定的問題。一是劉某在鶴壁市人民醫(yī)院治療期間的病歷中的死亡記錄并沒有腦死亡的記載，在工傷認(rèn)定時人社局以原始病歷記載作為依據(jù)并無不當(dāng)；二是該兩份鶴壁市人民醫(yī)院診斷證明書，系在劉某死亡數(shù)月之后醫(yī)院出具，申請人以此來主張當(dāng)時劉某在“48小時內(nèi)”存在“腦死亡”情形，無法作為有效證據(jù)認(rèn)定。據(jù)上，對劉某死亡時間的認(rèn)定，應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》上記載的時間為準(zhǔn)，顯然已超過“48小時”。綜上，鶴壁市人社局做出的不予認(rèn)定工傷決定書正確，一、二審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。故判決駁回劉某A、鄭某的再審申請。
案例評析
本案涉及三個值得研究的問題：一是工傷認(rèn)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)是應(yīng)該以“腦死亡”還是以“臨床死亡”為標(biāo)準(zhǔn)；二是《工傷保險條例》中規(guī)定的“48小時”應(yīng)從何時起算；三是對當(dāng)事人提交的醫(yī)療機構(gòu)另行出具的、與原始病歷不一致的新證據(jù)應(yīng)如何認(rèn)定。對以上三個問題具體分析如下：
一、工傷認(rèn)定應(yīng)以“腦死亡”還是“臨床死亡”為死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)學(xué)上對“腦死亡”及“臨床死亡”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)上一般認(rèn)為，1.腦死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸停止；不可逆性深昏迷；腦干神經(jīng)反射消失；瞳孔擴大或固定；腦電波消失；腦血液循環(huán)完全消失。2.臨床死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)：意識完全喪失；呼吸、心跳完全停止；血壓持續(xù)為零，經(jīng)搶救一段時間仍不能恢復(fù)；瞳孔放大。3.腦死亡后，盡管采取人工呼吸等輔助設(shè)備，心肺功能未停止，但器官、系統(tǒng)的機能必然會在一定時間內(nèi)先后停止，機能的各個部分將不可避免地先后發(fā)生死亡。結(jié)論：機體作為一個整體的機能永遠(yuǎn)停止的標(biāo)志是全腦機能的永久性消失。即整體死亡的標(biāo)志就是腦死亡。
筆者認(rèn)為，“腦死亡”應(yīng)當(dāng)作為工傷認(rèn)定時的死亡標(biāo)準(zhǔn)。1.關(guān)于死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)，我國法律法規(guī)中并無明確規(guī)定，但《中華人民共和國民法典》第十五條規(guī)定：自然人的出生時間和死亡時間，以出生證明、死亡證明記載的時間為準(zhǔn)。可見自然人死亡時間的判斷權(quán)專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，即以醫(yī)療機構(gòu)出具的死亡證明記載的時間為自然人的死亡時間（法律規(guī)定的因下落不明的宣告死亡不在本案研究之內(nèi)）。首先，“腦死亡”只能由專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)提出，且應(yīng)當(dāng)是診斷時的醫(yī)療機構(gòu)；其次，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生結(jié)合病情、專業(yè)技術(shù)規(guī)范并按照一定的程序評定；第三，應(yīng)當(dāng)以書面的形式明確記載于病歷和死亡記錄中。可能出現(xiàn)的三種記載形式：一種是只記載“腦死亡”，第二種是記載有“腦死亡”和“臨床死亡”，第三種只記載“臨床死亡”。2.《工傷保險條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險，制定本條例。”從該條可以看出，《工傷保險條例》立法目的重點在于保護(hù)勞動者的合法權(quán)益。當(dāng)法律、法規(guī)及技術(shù)規(guī)范沒有規(guī)定或者規(guī)定不明確時，為保護(hù)勞動者的合法權(quán)益，應(yīng)作出對勞動者有利的解釋。當(dāng)病歷明確記載有“腦死亡”和“臨床死亡”，先發(fā)生了“腦死亡”之后宣告“臨床死亡”的，以記載的腦死亡時間為工傷認(rèn)定時的依據(jù)，符合《工傷保險條例》的立法精神。3.有類案支持以“腦死亡”作為工傷認(rèn)定時的死亡標(biāo)準(zhǔn)。入選人民法院案例選的何世運訴廣東省始興縣人力資源和社會保障局工傷行政確認(rèn)案的裁判要旨即認(rèn)為，職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病在48小時之內(nèi)搶救無效宣布腦死亡的應(yīng)享受工傷保險待遇。勞動保障部門作出死亡工傷認(rèn)定時，應(yīng)適當(dāng)向勞動者傾斜，將腦死亡作為認(rèn)定工傷中的死亡標(biāo)準(zhǔn)，不僅保護(hù)了勞動者權(quán)益，對依法行政，維護(hù)弱勢群體利益也意義重大。這與筆者的觀點也是一致的。
二、《工傷保險條例》中規(guī)定的“48小時”的起算時間。
《勞動和社會保障部關(guān)于實施〈工傷保險條例〉若干問題的意見》（勞社部函[2004]256號）中明確：“48小時的起算時間，以醫(yī)療機構(gòu)的初次診斷時間作為突發(fā)疾病的起算時間”。通常情況下，如無相反證據(jù)證明，一般應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷等材料為準(zhǔn)。對于如何理解 “醫(yī)療機構(gòu)的初次診斷時間”，有兩種不同的意見，一種意見認(rèn)為，初次診斷時間是指醫(yī)療機構(gòu)初次接診病人的時間。《工傷保險條例》對于“48小時”的限制，目的就是為了避免無限制地擴大工傷范圍，并且，以初次接診時間在實踐中比較容易掌握，有利于勞動保障部門及時、準(zhǔn)確地查明事實。另一種意見認(rèn)為，很多疾病需要進(jìn)行檢查后方能初步確定病因，并且現(xiàn)實中由于一些醫(yī)院設(shè)備落后等原因，有時還需要轉(zhuǎn)院搶救等情況，如果將初次接診時間作為起算點，顯然不利于保障受傷職工的合法權(quán)益。
筆者認(rèn)為，第二種意見更為合理。“初次診斷時間”應(yīng)理解為醫(yī)療機構(gòu)作出初次確診意見的時間，而不是初次接診的時間，這樣更有利于保護(hù)職工的合法權(quán)益。初次診斷時間一般是醫(yī)療機構(gòu)對突發(fā)疾病的職工進(jìn)行察看身體，進(jìn)行必要的檢查，并得出判斷病情及其發(fā)展情況的結(jié)論的時間。重點是醫(yī)療機構(gòu)的初次診斷時間，不是患者進(jìn)入醫(yī)院做檢查的時間，而是醫(yī)院作出診斷，基本確定病情的時間。假如，患者從突發(fā)疾病離開單位至死亡，輾轉(zhuǎn)三家醫(yī)療機構(gòu)，先去甲醫(yī)院進(jìn)行了血常規(guī)檢驗，再到乙醫(yī)院進(jìn)行了血常規(guī)、凝血試驗、尿液檢驗，最后到某大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行了體格檢查，輔助甲醫(yī)院及乙醫(yī)院的檢驗單，診斷為急性白血病并實施了搶救措施。那么患者入住某大學(xué)第一附屬醫(yī)院，經(jīng)診斷為急性白血病時，為“醫(yī)療機構(gòu)的初次診斷時間”。本案中，證據(jù)顯示劉某于2019年8月7日8時20分左右發(fā)病，隨即被送至鶴煤總醫(yī)院后11時21分辦理入院手續(xù)，經(jīng)檢查初步診斷為腦梗死、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫動，2019年8月7日11時21分醫(yī)院對劉某的發(fā)病情況作出了初步診斷結(jié)論，故將該時間認(rèn)定為醫(yī)療機構(gòu)的初次診斷時間較為合適。
三、原始病歷沒有顯示的內(nèi)容，醫(yī)療機構(gòu)另行出具的診斷證明書與原始病歷不一致時如何認(rèn)定。
這種情況下，應(yīng)根據(jù)證據(jù)規(guī)則對證據(jù)的“三性”進(jìn)行審查，即證據(jù)的合法性、真實性和關(guān)聯(lián)性。合法性側(cè)重于形式，解決證據(jù)資格的問題。真實性要求證據(jù)的表達(dá)的事實或內(nèi)容，不能是臆想或虛構(gòu)。關(guān)聯(lián)性要求與待證事實密切相關(guān) 。本案中，一審時提交的2019年9月16日鶴壁市人民醫(yī)院診斷證明書以及二審時提交的2020年6月23日鶴壁市人民醫(yī)院診斷證明書雖有“腦死亡”的顯示，但不能作為有效證據(jù)來認(rèn)定。理由一是劉某在鶴壁市人民醫(yī)院治療期間的病歷及死亡記錄不僅沒有腦死亡的明確記載，而且該記錄顯示不出在醫(yī)治過程有腦死亡醫(yī)學(xué)上的明顯指標(biāo)等；二是該兩份診斷證明書，系在劉某死亡數(shù)月之后由醫(yī)生簽名加蓋門診部的印章出具，診斷證明上有關(guān)“8月9日綜合評估考慮患者處于腦死亡狀態(tài)”的內(nèi)容在原始病歷上沒有完全對應(yīng)或相關(guān)的記載，而且也沒有評估腦死亡程序認(rèn)定的記錄。故僅憑該兩份診斷證明無法證明劉某當(dāng)時在“48小時內(nèi)”存在“腦死亡”的情形，因此，從證據(jù)內(nèi)容的真實性及取得形式的合法性上看，不足以作為有效證據(jù)。綜上，這兩份在劉某死亡數(shù)月之后出具的與原始病歷不一致的診斷證明，法院不予采納是正確的。
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