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認定工傷決定書
申請人：　
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業/工種/工作崗位：
事故時間： 年 月 日
事故地點：
診斷時間： 年 月 日
受傷害部位/職業病名稱：
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：
_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

    同志受到的事故傷害（或患職業病），符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定（或視同）為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
（工傷認定專用章）
年　月　日
注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。