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北京市   區（縣）人力資源和社會保障局

工 傷 認 定 申 請 受 理 決 定書

                              編號：

             ：

你（單位）于　   年  　 月　   日提交          的工傷認定申請收悉。經審查，符合工傷認定受理的條件，現予受理。

（蓋章）           

　　　　　　　　　　　　年　   月　  日

注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。