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北京市   區（縣）人力資源和社會保障局

工 傷 認 定 中 止 通 知 書

編號：

               :

    本機關于      年      月   日收到你單位（個人）送交的關于    的工傷認定申請材料，因               ，依據《工傷保險條例》第二十條（三）款規定，中止工傷認定決定。

年   月   日

 注：本決定書一式四份，人力資源和社會保障行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。