工傷認(rèn)定申請表怎么填
工傷認(rèn)定申請表怎么填
受傷害職工（或近親屬）申請工傷認(rèn)定填寫方法
工傷認(rèn)定申請表
封皮
申請人：受傷害職工姓名（或近親屬姓名）例：王老五
受傷害職工：受傷害職工姓名 例：王老五
申請人與受傷害職工關(guān)系：本人（近親屬的，如父子關(guān)系）
填表日期：xxxx年xx月xx日
內(nèi)頁
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職工姓名 |
王老五 |
性別 |
男 |
出生日期 |
1966年x月x日 |
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身份證號碼 |
12345919660x0x9990 |
聯(lián)系電話 |
12345678900 |
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家庭地址 |
農(nóng)工省農(nóng)民縣好人街11號 |
郵政編碼 |
1234567 |
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工作單位 |
Xx公司（工商執(zhí)照為準(zhǔn)） |
聯(lián)系電話 |
法人電話11111111 |
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單位地址 |
詳細(xì)地址 |
郵政編碼 |
7654321 |
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職業(yè)、工種或工作崗位 |
操作員 |
參加工作時(shí)間 |
到公司時(shí)間 |
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事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因 |
事故時(shí)間：xxxx年x月x日， 地點(diǎn)：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。 |
診斷時(shí)間 |
xxxx年x月x日 |
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受傷害部位 |
Xxx部位 |
職業(yè)病名稱 |
患職業(yè)病的，寫職業(yè)病名稱（以職業(yè)病診斷證明書為準(zhǔn)） |
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接觸職業(yè)病危害崗位 |
例如：塵肺患者從事的風(fēng)鉆工 |
接觸職業(yè)病危害時(shí)間 |
***年**月**日 |
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受傷害經(jīng)過簡述（可附頁） |
王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企業(yè)、工廠）務(wù)工，職務(wù)xxx（什么工種），月平均工資xxx元（工資計(jì)件月平均工資xxxx元）。Xxxx年x月x日x時(shí)左右，王老五在操作xxx（做什么）時(shí)，因xxxx（什么）不慎受傷到什么（部位）。送到哪里治療（先到那里治療，后到那里確診）。（受傷時(shí)最好有現(xiàn)場證明人）
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(受傷害職工或親屬意見)申請事項(xiàng)： 所填情況屬實(shí)，申請工傷認(rèn)定。 申請人簽字：王老五 Xxxx 年xx 月xx 日 |
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用人單位意見： 所填情況屬實(shí)，同意申請工傷認(rèn)定。 經(jīng)辦人簽字:xxxx （公司法人或人事主管） xxxx公司（公章） Xxxx年xx月xx 日 注：個(gè)人申請工傷認(rèn)定的，單位簽字（或蓋章）不是必需的。 |
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