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（限用人單位使用） 

工傷職工停工留薪期確認結論書

      年         號

被確認人                                                             

身份證號                                                             

居民地址                                                             

傷殘情況                                                             

根據《云南省工傷職工停工留薪期管理暫行辦法》，你目前的傷殘情況符合

《云南省工傷職工停工留薪期分類目錄（暫行）》                     （代碼）。

確認結論：停工留薪期     月，時間自     年   月   日起至      年

     月     日止。

    如達到此結論規定的時間需延長停工留薪期，需在此停工留薪期結束前7

個工作日向所在地統籌區勞動能力鑒定委員會提出延長停工留薪期確認申請。

                                             （單位蓋章）

                                                                      年    月    日

注：本確認結論書一式三份，工傷職工、用人單位、社會保險經辦機構各一份。