青島市人力資源和社會保障局文件
青人社發(fā) 〔2017〕27號
關于工傷職工長期住院醫(yī)療結(jié)算管理問題的通知
各區(qū)、市人力資源和社會保障局,各有關單位:
為保障工傷職工長期住院醫(yī)療需求,提高工傷保險基金使用效益,現(xiàn)就工傷職工長期住院醫(yī)療結(jié)算管理的有關問題通知如下:
一、工傷職工長期住院醫(yī)療機構
社會保險經(jīng)辦機構對承擔工傷職工長期住院醫(yī)療業(yè)務的醫(yī)療機構實行定點協(xié)議管理。具有本市長期護理保險 “醫(yī)療專護”業(yè)務資格的醫(yī)療機構,或者具備長期住院服務條件的工傷保險定點醫(yī)療機構,可向社會保險經(jīng)辦機構申請承擔工傷職工長期住院醫(yī)療業(yè)務。社會保險經(jīng)辦機構與符合條件的醫(yī)療機構簽訂工傷職工長期住院醫(yī)療服務協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務。
二、工傷職工申請長期住院醫(yī)療的條件
經(jīng)勞動能力鑒定傷殘等級達到一至四級、且有生活護理依賴的工傷職工,符合下列情況之一的可申請長期住院醫(yī)療服務:
(一)昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱,雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為Ⅱ級以下的;
(二)需長期依靠呼吸機維持生命體征的;
(三)需長期保留氣管套管、造瘺管、深靜脈置管等管道,定期對創(chuàng)面進行處理的;
(四)其他經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構認定需要長期住院醫(yī)療的。
三、工傷職工申請長期住院醫(yī)療的辦理流程
(一)符合條件的工傷職工,由用人單位、本人或其近親屬攜帶工傷職工社會保障卡、工傷認定書、勞動能力鑒定結(jié)論及相關病歷材料,向工傷長期住院醫(yī)療機構提出申請,并填寫 《青島市工傷職工長期住院醫(yī)療申請表》(見附件)。
(二)工傷長期住院醫(yī)療機構應當認真查驗相關材料,嚴格掌握入院標準,對符合條件的職工,及時通過網(wǎng)絡上傳申請信息至社會保險經(jīng)辦機構。
(三)社會保險經(jīng)辦機構自接到聯(lián)網(wǎng)申請信息之日起3個工作日內(nèi),作出聯(lián)網(wǎng)審批意見。經(jīng)網(wǎng)上審批通過的,由工傷長期住院醫(yī)療機構為工傷職工提供長期住院醫(yī)療服務。
四、工傷職工長期住院醫(yī)療待遇
工傷職工長期住院醫(yī)療期間,發(fā)生的符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷,并按規(guī)定標準享受住院伙食補助費,但不得同時享受其他工傷醫(yī)療待遇。
五、費用結(jié)算辦法及標準
社會保險經(jīng)辦機構對工傷長期住院醫(yī)療機構的長期住院醫(yī)療費用實行床日定額包干結(jié)算辦法。床日定額包干標準(不含超標準以上床位費用)暫按以下標準執(zhí)行:氣管切開患者300元/床日;其他患者,三級醫(yī)院210元/床日,二級醫(yī)院180元/床日。
上述標準是社會保險經(jīng)辦機構對工傷長期住院醫(yī)療機構的平均床日費用結(jié)算標準。工傷長期住院醫(yī)療機構應根據(jù)工傷職工實際情況提供合理規(guī)范的醫(yī)療服務,不得將費用包干標準分解到每人每日執(zhí)行。
六、費用結(jié)算管理流程
工傷長期住院醫(yī)療機構對出院患者,應及時辦理出院結(jié)算手續(xù);對長期住院醫(yī)療患者,原則上每3個月可辦理一次中途結(jié)算。結(jié)算時,應按規(guī)定及時上傳所有費用明細,打印住院醫(yī)療費用結(jié)算單和費用明細清單,結(jié)算單須經(jīng)工傷職工或其近親屬簽字確認。應由工傷職工個人負擔的費用,由工傷長期住院醫(yī)療機構與工傷職工直接結(jié)算。
工傷長期住院醫(yī)療機構應于每月10日前,將上月結(jié)算的醫(yī)療費用匯總,報社會保險經(jīng)辦機構辦理結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機構對結(jié)算材料進行審核,根據(jù)實際住院床日、床日定額包干標準以及醫(yī)療服務質(zhì)量、違規(guī)扣罰等情況確定實際撥付額,并于當月月底前撥付工傷長期住院醫(yī)療機構。年終,社會保險經(jīng)辦機構在綜合考核評估的基礎上,對工傷長期住院醫(yī)療機構的合理超標費用可給予適當補助。
七、考核監(jiān)督
社會保險經(jīng)辦機構通過日常審核、專項稽查等方式,加強對工傷長期住院醫(yī)療機構的管理與考核,并將考核情況與費用結(jié)算、服務協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
八、本通知自2018年1月1日起試行,有效期至2018年12月31日。
附件:青島市工傷職工長期住院醫(yī)療申請表
青島市人力資源和社會保障局
2017年11月30日
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