臨沂市人力資源和社會保障局
關于印發《臨沂市補充工傷保險辦法（試行）》的通知
臨人社發〔2024〕8號
各縣區人力資源和社會保障局，各有關單位：
為進一步構建我市多層次工傷保障體系，切實解決新就業形態勞動者等參保困難人群的職業風險難題，減輕用工（用人）單位的經濟負擔，充分保障勞動者權益，維護社會和諧穩定，結合實際，在全市開展補充工傷保險試點，現將《臨沂市補充工傷保險辦法（試行）》印發給你們，并就有關事項通知如下：
一、參保范圍
本市行政區域內的用工（用人）單位根據本辦法自愿為其符合以下條件的雇員（職工）參加補充工傷保險，年齡范圍為16周歲至70周歲。
（一）未納入國家工傷保險制度范圍的各類人員。包括：道路貨物運輸司機；依托互聯網平臺就業且未與企業建立勞動關系的新就業形態勞動者，如外賣員、電商主播、網約車司機、代駕司機、貨運司機等；未在用工（用人）單位參加工傷保險的非全日制就業人員，如上門維修工等；高等院校實習學生；臨時務工的學生；村（社區）集體經濟組織、農村經濟合作社及家庭農場等自治性群眾組織聘用人員；靈活就業人員；其他未納入現行國家工傷保險制度參保范圍的人員。
（二）已正常參加國家工傷保險的用工（用人）單位的雇員（職工）。包括：按工程建設項目參加工傷保險人員；基層快遞網點優先參加工傷保險人員；已參加工傷保險的超齡人員、職業院校（含技工院校）實習學生及見習人員、住院規培醫學在讀研究生、家政服務人員等四類特定從業人員；其他已參加工傷保險的機關、企事業單位職工。
二、參保方式
補充工傷保險的投保人為用工（用人）單位，被保險人為用工（用人）單位的雇員（職工），保險人為商業保險公司。靈活就業人員投保人為本職業所屬的行業協會。
補充工傷保險采取自愿參保的原則，由投保人視情況自行選擇繳費標準，按年一次性繳納保費。保費設定四個檔次：每人每年180元、360元、540元和720元。已繳納工傷保險費的人員享受10%優惠。
三、待遇享受
補充工傷保險待遇包含一次性身故補助金、一次性殘疾補助金和住院補貼。商業保險公司收到完整的保險金給付材料并根據保費標準以及被保險人的事故傷害程度確認核定相應的待遇后，一次性給付至受益人指定的銀行賬戶。補充工傷保險待遇應全額用于投保人的事故處理。
四、運營模式
補充工傷保險采取政府引導、投保人自愿參保、商業保險公司承辦、人力資源社會保障部門指導的商保合作運行模式。
（一）商業保險公司應按照“保本微利、自負盈虧”原則強化管理，優化經辦流程，切實提高服務質量，為補充工傷保險業務經辦創造良好條件。努力擴大補充工傷保險覆蓋面，加強政策宣傳、數據分析、項目核算，定期（按季、年）向市人力資源社會保障部門報告項目的承保、理賠和盈虧等運營情況。因參保、繳費、待遇支付等發生爭議時，保險公司自行處置和化解各類矛盾糾紛。
（二）商業保險公司可委托臨沂市勞動能力鑒定委員會對被確認為補充工傷保險情景的被保險人進行勞動能力鑒定。我市補充工傷保險勞動功能障礙程度等級鑒定的標準、程序、要求、監督管理等，參照國家《工傷保險條例》規定的工傷職工勞動能力鑒定辦法執行。
（三）本辦法試行時間為兩年。全市各級人力資源社會保障部門負責指導、督導本轄區內補充工傷保險項目的推進工作。試行期結束前，由市人力資源社會保障部門對試行期間的運行成效、服務質量、社會評價等進行綜合考評，并在此基礎上修訂完善，出臺正式實施辦法。
本辦法如與國家和省有關法律法規相抵觸的，按照國家和省有關規定執行。國家和省有新規定的，從其規定。
臨沂市人力資源和社會保障局
2024年7月26日
臨沂市補充工傷保險辦法（試行）
第一章 總則
第一條 根據黨的二十大關于建立多層次社會保障體系的要求，按照《社會保險法》《保險法》《工傷保險條例》《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》《山東省貫徹〈工傷保險條例〉實施辦法》等規定，為構建多層次工傷保障體系，解決參保困難人群的職業風險難題，減輕用工（用人）單位經濟負擔，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所指的補充工傷保險是指在人力資源社會保障部門指導下，面向已納入和未納入國家工傷保險制度范圍的有關人員，由商業保險公司具體負責承辦，在國家現行工傷保險制度保障外提供補充保障的保險制度。
第三條 全市各級人力資源社會保障部門負責對本行政區域內補充工傷保險項目的運營和服務情況進行指導監督。
商業保險公司具體負責補充工傷保險繳費、承保、理賠及獨立化解矛盾糾紛和承擔民事責任。
第二章 參保范圍
第四條 本市行政區域內的用工（用人）單位（以下稱投保單位）根據本辦法自愿為符合以下條件的雇員（職工）（以下稱被保險人）參加補充工傷保險，被保險人參保年齡范圍為16周歲至70周歲。
（一）未納入國家工傷保險制度范圍的各類人員
1.道路貨物運輸司機；
2.依托互聯網平臺就業且未與企業建立勞動關系的新就業形態勞動者，如外賣員、電商主播、網約車司機、代駕司機、貨運司機等；
3.未在用人單位參加工傷保險的非全日制就業人員，如上門維修工等；
4.高等院校實習學生；
5.臨時務工的學生；
6.村（社區）集體經濟組織、農村經濟合作社及家庭農場等自治性群眾組織聘用人員；
7.靈活就業人員；
8.其他未納入現行國家工傷保險制度參保范圍的人員。
（二）已正常參加國家工傷保險的用工（用人）單位的雇員（職工）
1.按工程建設項目參加工傷保險人員；
2.基層快遞網點優先參加工傷保險人員；
3.已參加工傷保險的超齡人員、職業院校（含技工院校）實習學生及見習人員、住院規培醫學在讀研究生、家政服務人員等四類特定從業人員；
4.其他已參加工傷保險的機關、企事業單位職工。
第三章 繳費標準及參保流程
第五條 投保單位自愿為本單位符合參保條件的雇員（職工）繳納補充工傷保險費。
本辦法設定年標準180元/人（月標準15元/人）、360元/人（月標準30元/人）、540元/人（月標準45元/人）和720元/人（月標準60元/人）四檔。已繳納工傷保險費的人員享受10%優惠。
第六條 補充工傷保險費由商業保險公司收繳并存入商業保險公司指定賬戶。補充工傷保險費由用工（用人）單位按年度一次性繳納（不適宜年度繳費的，可按季或半年繳費）。補充工傷保險責任生效日為繳費到賬次日，中斷繳費則補充工傷保險責任終止。
第七條 補充工傷保險有效期內，當月被保險人發生變化的，投保單位可按照規定辦理人員增減手續。
第八條 商業保險公司可與投保人數較多的單位單獨協商補充工傷保險繳費標準和待遇水平等，簽訂個性化的補充工傷保險保障方案并報市人力資源社會保障部門備案。
第九條 商業保險公司應建設覆蓋鄉鎮（街道）的專職服務隊伍及補充工傷保險網上參保和理賠系統，為投保單位和被保險人提供高效便捷的參保和理賠等服務。
第四章 賠付情景認定條件及理賠流程
第十條 被保險人在保險期間內有下列情形之一的，認定為賠付情景：
（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到意外傷害的；
（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或收尾性工作受到意外傷害的；
（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等傷害的；
（四）因工外出期間，由于工作原因受到意外傷害的；
（五）在合理的上下班途中，受到經公安、法院等職能部門確認的本人完全無責任的道路交通事故傷害的；
（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到意外傷害的。
第十一條 被保險人在保險期間內符合第十條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為賠付情景：
（一）故意犯罪的；
（二）酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機動車的；
（三）被保險人斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；
（四）自殘或者自殺的；
（五）失蹤下落不明的；
（六）突發疾病死亡以及因疾病導致的傷害。
第十二條 被保險人符合本辦法第十條情形的，應由發生意外傷害事故的被保險人（以下稱出險人）或其近親屬、受益人作為補充工傷保險認定申請人（以下稱申請人），在意外傷害事故發生后48小時內通過客服熱線或指定服務人員聯系方式通知商業保險公司，簡要陳述意外傷害事故情況。在意外傷害事故發生后30日內，申請人應向承辦商業保險公司提出補充工傷保險認定及勞動能力鑒定申請。如申請人與投保單位約定權益轉讓事宜，并向承辦商業保險公司提交書面權益轉讓協議的，申請人可委托投保單位指定的具體經辦人員，辦理認定及鑒定申請事宜。
申請人若因故意或者重大過失，未在意外傷害事故發生后48小時內通知商業保險公司，致使意外傷害事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，商業保險公司對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但商業保險公司通過其他途徑已經知道或者應當知道意外傷害事故發生的除外。
第十三條 提出補充工傷保險認定申請應當提交下列材料：
（一）補充工傷保險認定申請表，由投保單位加蓋公章；
（二）投保單位參保保單復印件；
（三）醫療機構初次診斷相關材料復印件（門診及住院病歷材料、診斷證明），出入院證明材料復印件；
（四）出險人的身份證明復印件，如申請人為出險人的近親屬或受益人的，須提供其近親屬或受益人的身份證明和關系證明復印件；
（五）投保單位提供的意外傷害事故證明材料，須描述意外傷害事故發生的時間、地點及原因等基本情況，由投保單位加蓋公章；
（六）交通事故必須提供公安、法院等部門出具的交通事故責任認定書或事故證明材料復印件；
（七）如出險人死亡，申請人須提供出險人的死亡證明、火化證明或戶口注銷證明復印件；
（八）權益轉讓協議（見附件1），須根據要求由投保單位加蓋公章，并由出險人或其近親屬、受益人簽字確認。
第十四條 商業保險公司受理補充工傷保險認定申請后，根據審核需要，可以對意外傷害事故進行調查核實，投保單位和申請人應當予以協助。
第十五條 商業保險公司在收到補充工傷認定申請后，應當在5日內對申請人提交的材料進行審核，作出受理（不予受理）的決定；材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料，商業保險公司收到申請人提交的全部補正材料后，應當在5日內作出受理（不予受理）的決定。
商業保險公司應在受理補充工傷保險認定申請之日起30日內進行補充工傷保險情景確認。
作出補充工傷保險認定的決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出補充工傷保險認定決定的時限中止。
第十六條 商業保險公司須按照《保險法》及最高人民法院相關司法解釋作出補充工傷保險認定，補充工傷保險認定原則應符合近因原則。
申請人對當地縣（區）級保險公司補充工傷保險認定結論不服的，應在收到該認定結論后向地市級保險公司申請再次認定。申請人對地市級保險公司認定結論存在異議，經協商解決不成的，可依法申請仲裁、提起訴訟。
第五章 勞動功能障礙程度等級鑒定
第十七條 對已確認為補充工傷保險情景的出險人，商業保險公司可委托臨沂市勞動能力鑒定委員會進行勞動功能障礙程度等級鑒定。
第十八條 申請人對勞動功能障礙程度等級鑒定結論不服的，可以在收到鑒定結論之日起15日內向地市級商業保險公司申請復查鑒定。
復查鑒定由地市級商業保險公司、申請人共同委托司法鑒定機構依據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》國家標準作出鑒定結論。
第六章 待遇給付與核定
第十九條 補充工傷保險待遇包含一次性身故補助金、一次性殘疾補助金和住院補貼。
第二十條 根據不同檔次繳費標準，享受不同補充工傷保險待遇，詳見補充工傷保險待遇一覽表（附件2）。
第二十一條 出險人死亡且已被確認為補充工傷保險賠付情景的，商業保險公司須在收到申請人待遇賠付申請之日起30日內，將一次性身故補助金劃撥至申請人提供的銀行賬戶。
出險人已被確認為補充工傷保險賠付情景且勞動功能障礙程度等級鑒定結論為一至十級的，商業保險公司須在收到申請人待遇賠付申請之日起5日內，將一次性殘疾補助金和住院補貼劃撥至申請人提供的銀行賬戶。
申請人有異議，經協商解決不成的，可通過仲裁或訴訟途徑解決。商業保險公司應依據有關仲裁或法院判決給付保險待遇。
第七章 經辦及工傷預防
第二十二條 試行期間商業保險公司可與社會保險經辦機構實行協作辦公，條件允許的，可在社會保險經辦機構服務大廳開設補充工傷保險服務窗口，商業保險公司設計開發投保、理賠相關數據模塊，與工傷保險經辦業務系統實現信息數據共享，為投保人提供高效便捷的服務。
第二十三條 商業保險公司開展補充工傷保險業務應按照《保險法》的有關規定執行。
第二十四條 商業保險公司應建立工傷預防機制，樹立“預防優先”的職業安全理念，將工傷預防作為補充工傷保險內容，與用工（用人）單位共同加強工傷預防工作，加強勞動者的職業安全培訓和教育，從源頭上減少勞動者工傷事故發生，減輕職業危害，維護社會和諧穩定。
第八章 附則
第二十五條 本辦法稱的意外傷害指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。
本辦法稱的酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、無有效行駛證、斗毆、醉酒和下落不明，應依據人民法院出具的生效判決書、公安機關出具的處罰決定書或證明材料進行處理。
第二十六條 本試行辦法自2024年8月1日起施行。
附件：
1、補充工傷保險權益轉讓協議
2、補充工傷保險保障待遇一覽表
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