四川省人力資源和社會(huì)保障廳
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川人社規(guī)〔2025〕5號(hào)
各市(州)人力資源和社會(huì)保障局:
《四川省工傷保險(xiǎn)就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算管理辦法》已經(jīng)四川省人力資源和社會(huì)保障廳廳務(wù)會(huì)議審議通過(guò),現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
四川省人力資源和社會(huì)保障廳
2025年4月30日
四川省工傷保險(xiǎn)就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算管理辦法
第一章 總 則
第一條 為保障工傷職工得到及時(shí)有效救治,規(guī)范工傷醫(yī)療(康復(fù))、輔助器具配置服務(wù)行為,加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金管理,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《四川省工傷保險(xiǎn)條例》《關(guān)于進(jìn)一步完善四川省工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌制度的實(shí)施意見(jiàn)》等規(guī)定,結(jié)合我省實(shí)際,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于我省參加工傷保險(xiǎn)的用人單位(以下簡(jiǎn)稱用人單位)和工傷職工,工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)以及工傷保險(xiǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)(以下統(tǒng)稱協(xié)議機(jī)構(gòu))。
第三條 本辦法所稱費(fèi)用是指工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)和輔助器具配置所需的費(fèi)用。
第四條 工傷保險(xiǎn)就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)原則。
省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門統(tǒng)籌我省工傷保險(xiǎn)就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算管理相關(guān)政策制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理和信息化建設(shè)等工作;省人社信息綜合部門負(fù)責(zé)我省工傷保險(xiǎn)就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算信息系統(tǒng)的開發(fā)、運(yùn)維;省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)我省工傷保險(xiǎn)就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo),對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理。
市(州)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)工傷保險(xiǎn)就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算管理相關(guān)政策的組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。市(州)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算,對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理工作。
第二章 就醫(yī)管理
第五條 職工發(fā)生工傷后,應(yīng)當(dāng)在工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救,傷(病)情相對(duì)穩(wěn)定后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)入工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。
工傷職工在緊急情況下在就近的非工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)治療后,其在該非工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行與當(dāng)次工傷相關(guān)的延續(xù)治療(如復(fù)診、拆除內(nèi)置材料等),所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后可以報(bào)銷。
在省外遭受事故傷害的,應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇事故發(fā)生地工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,用人單位要及時(shí)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告工傷職工的傷情及救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況,并待傷(病)情相對(duì)穩(wěn)定后,及時(shí)轉(zhuǎn)回省內(nèi)的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。
第六條 協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實(shí)工傷職工身份信息,確保人證相符。對(duì)于配置輔助器具的,協(xié)議機(jī)構(gòu)還應(yīng)核對(duì)配置費(fèi)用核付通知單。
第七條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》,如實(shí)記錄事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及原因,出具診斷(病情)證明書,明確記載受傷害部位。
第八條 工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要治療的,工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷意見(jiàn)后,用人單位、工傷職工或其近親屬報(bào)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。存在爭(zhēng)議的,由市(州)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)。
首次入院或門診治療后,工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷或出院資料注明需定期復(fù)診的,按照診斷證明注明的時(shí)間段進(jìn)行核實(shí)報(bào)銷,不再進(jìn)行舊傷復(fù)發(fā)備案。
第九條 工傷職工因傷(病)情需要長(zhǎng)期門診治療的,由工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)并根據(jù)工傷職工傷(病)情制定治療方案后,用人單位、工傷職工或其近親屬應(yīng)當(dāng)向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),填報(bào)《四川省工傷職工長(zhǎng)期門診治療申請(qǐng)表》(見(jiàn)附件1),選擇1家工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十條 因遭受事故傷害或者患職業(yè)病引發(fā)(合并)精神障礙、傳染病的工傷職工,由當(dāng)前治療的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn),經(jīng)用人單位和工傷職工近親屬報(bào)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后,到就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)專科醫(yī)院就醫(yī)。如工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)中無(wú)對(duì)應(yīng)專科醫(yī)院的,由當(dāng)前治療的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn),經(jīng)用人單位和工傷職工近親屬報(bào)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后,可到就醫(yī)地相應(yīng)專科醫(yī)院就醫(yī)。
第十一條 工傷職工傷(病)情相對(duì)穩(wěn)定后,經(jīng)市(州)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)具有康復(fù)價(jià)值且需要進(jìn)行住院康復(fù)治療的,應(yīng)當(dāng)?shù)焦祻?fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院康復(fù)治療。
第十二條 工傷職工原則上在參保地或備案的異地長(zhǎng)期居住地就醫(yī),因當(dāng)?shù)氐膮f(xié)議機(jī)構(gòu)無(wú)治療條件,且傷(病)情需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的,經(jīng)就診的協(xié)議機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn),由用人單位、工傷職工或其近親屬填寫《四川省工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》(見(jiàn)附件2),報(bào)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
異地就醫(yī)備案人員在異地醫(yī)療期間需再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,應(yīng)當(dāng)向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為工傷職工辦理備案時(shí)原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。
第十三條 工傷職工因工作或生活需要長(zhǎng)期居住在參保地行政區(qū)域以外的,經(jīng)用人單位提出意見(jiàn),用人單位、工傷職工或其近親屬填寫《四川省工傷職工異地就醫(yī)申請(qǐng)表》(見(jiàn)附件3),報(bào)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后,在長(zhǎng)期居住地選擇納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。異地居住(工作)地等信息發(fā)生變化,或者結(jié)束異地長(zhǎng)期居住(工作)的,用人單位、工傷職工或其近親屬應(yīng)當(dāng)及時(shí)向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更或者取消備案。
參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為工傷職工辦理備案時(shí)原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。
第三章 費(fèi)用結(jié)算
第十四條 工傷治療應(yīng)當(dāng)符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算參照就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)目錄和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,手工報(bào)銷參照參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)目錄和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,國(guó)家和省有新規(guī)定的,從其規(guī)定。
第十五條 工傷職工因傷(病)情需要植入人體材料、人工器官等醫(yī)用材料的,首選國(guó)家集采材料,其費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付。
使用醫(yī)用材料的范圍,聯(lián)網(wǎng)結(jié)算參照就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,手工報(bào)銷參照參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,國(guó)家和省有新規(guī)定的,從其規(guī)定。
第十六條 工傷職工急救、搶救期間發(fā)生的院前急救費(fèi)、急診監(jiān)護(hù)費(fèi)、急診搶救發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后由工傷保險(xiǎn)基金支付。
第十七條 工傷職工因燒傷治療需要,住院期間產(chǎn)生且單獨(dú)列支的空調(diào)費(fèi)納入工傷保險(xiǎn)基金支付。
第十八條 工傷醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)通過(guò)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式支付;因急救搶救在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療及其他特殊原因無(wú)法進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,采取手工報(bào)銷方式結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
工傷認(rèn)定未完成前發(fā)生的門診工傷醫(yī)療費(fèi)用,由用人單位、工傷職工或近親屬先行自費(fèi)結(jié)算,在工傷認(rèn)定完成后,可憑《認(rèn)定工傷決定書》及相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)到就診的工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)補(bǔ)結(jié)算,由工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)將應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用原路退回,無(wú)需再到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
工傷認(rèn)定未完成前發(fā)生的住院工傷醫(yī)療費(fèi)用,出院時(shí)由用人單位、工傷職工或近親屬先行墊付,協(xié)議機(jī)構(gòu)做掛賬方式延緩處理(從辦理出院手續(xù)當(dāng)日起算,最長(zhǎng)掛賬時(shí)間不超過(guò)90日)。待工傷認(rèn)定完成后,符合工傷保險(xiǎn)政策的費(fèi)用,由協(xié)議機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,協(xié)議機(jī)構(gòu)向用人單位、工傷職工或近親屬退還墊付費(fèi)用。
第十九條 每月10日前,協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月工傷職工聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后,及時(shí)完成費(fèi)用審核和撥付。
申請(qǐng)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí),協(xié)議機(jī)構(gòu)需向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)上傳住院收費(fèi)專用票據(jù)(電子票據(jù))及費(fèi)用清單、出院病情證明書、病案首頁(yè)、臨床診斷、手術(shù)記錄、檢查報(bào)告單、治療明細(xì)等資料。住院康復(fù)治療的,還需提供康復(fù)治療方案。配置輔助器具的,需提供配置費(fèi)用明細(xì)、配置服務(wù)記錄、費(fèi)用結(jié)算單、工傷職工本人簽字的輔助器具配置簽收單、輔助器具配置前后照片以及參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《四川省工傷職工輔助器具配置(更換)通知書》。
申請(qǐng)結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用時(shí),工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)需向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)上傳明確記載傷害部位的門診醫(yī)療票據(jù)(電子票據(jù))及費(fèi)用清單、明確記載傷害部位的門診診斷病情證明書、治療明細(xì)、處方以及檢查報(bào)告單。
第二十條 工傷醫(yī)療費(fèi)用采用手工報(bào)銷方式的,由用人單位、工傷職工或其近親屬先行墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用后,向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理報(bào)銷手續(xù),社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后,及時(shí)完成費(fèi)用審核和撥付。
申請(qǐng)報(bào)銷工傷醫(yī)療費(fèi)用時(shí),用人單位、工傷職工或其近親屬需向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供以下資料:
(一)《四川省工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇申請(qǐng)表》(見(jiàn)附件4);
(二)住院治療的,應(yīng)當(dāng)提供出院證明(原件)、住院費(fèi)用清單(原件)、結(jié)算票據(jù)(原件)、病歷等資料;使用植入人體材料、人工器官等特殊醫(yī)用材料的還應(yīng)當(dāng)提供產(chǎn)品說(shuō)明書或合格證。門診治療的,應(yīng)當(dāng)提供結(jié)算收據(jù)(原件)、病情證明(原件)、治療清單、處方以及檢查報(bào)告單。
(三)涉及第三人責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)提供以下民事傷害賠償法律文書:
1.屬于交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故的,提供相關(guān)的事故責(zé)任認(rèn)定書、事故民事賠償調(diào)解書;
2.屬于遭受暴力傷害的,提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料;
3.經(jīng)人民法院判決或調(diào)解的,提供民事判決書或民事調(diào)解書等證明資料。
以上涉及公安交通管理部門或者其他部門出具的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書等證明、公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明,能夠通過(guò)部門間信息共享獲取的,無(wú)需重復(fù)提供。
第二十一條 下列費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付:
(一)在非工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療(因急救、搶救就近治療的除外)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院發(fā)生的交通費(fèi)和食宿費(fèi);
(三)治療與工傷傷(病)情無(wú)關(guān)的費(fèi)用;
(四)超出工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用(急救、搶救除外);
(五)住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用;
(六)掛床住院產(chǎn)生的所有費(fèi)用;
(七)超出當(dāng)?shù)匕l(fā)布的物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用;
(八)符合出院條件,拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費(fèi)用;
(九)未經(jīng)康復(fù)價(jià)值確認(rèn)和未到工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療發(fā)生的康復(fù)費(fèi)用;
(十)涉及第三人責(zé)任應(yīng)由第三人賠償?shù)馁M(fèi)用,但工傷職工放棄賠償?shù)牟糠郑?
(十一)其他不符合工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用。
第二十二條 工傷職工不能使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。
第二十三條 協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)于超出工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等不在工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用,應(yīng)當(dāng)提前書面告知用人單位、工傷職工或其近親屬,并由用人單位、工傷職工或其近親屬簽字確認(rèn)。
第二十四條 用人單位、工傷職工或其近親屬、協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用審核結(jié)果有異議的,可向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)重新審核,如對(duì)重新復(fù)核結(jié)果不服,可申請(qǐng)行政復(fù)議,也可依法向人民法院提起行政訴訟。
第四章 監(jiān)督管理
第二十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理,建立工傷職工就醫(yī)投訴受理渠道,及時(shí)受理投訴并將處理結(jié)果告知投訴人。
第二十六條 對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的費(fèi)用,工傷保險(xiǎn)基金不予支付,已支付的依法追回。對(duì)拒不退還的,參照《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于做好追回多享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇工作的通知》(人社部發(fā)〔2024〕74號(hào))申請(qǐng)法院執(zhí)行。
第二十七條 用人單位、工傷職工或其近親屬、協(xié)議機(jī)構(gòu)存在侵害工傷保險(xiǎn)基金行為的,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定追回已支付的基金。涉嫌欺詐騙保的,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)移交同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法進(jìn)行查處。涉嫌犯罪的,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向公安機(jī)關(guān)移送案件。
第二十八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用的,由同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令整改。
第五章 附 則
第二十九條 在與我省簽訂工傷保險(xiǎn)區(qū)域合作協(xié)議的省(市、區(qū))開展工傷治療(康復(fù))、輔助器具配置的,按工傷保險(xiǎn)區(qū)域合作協(xié)議執(zhí)行。
第三十條 因工傷治療(康復(fù))發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的,按《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。
第三十一條 本辦法執(zhí)行過(guò)程中,與國(guó)家、省新出臺(tái)的政策規(guī)定不相符的,從其規(guī)定。
第三十二條 本辦法由四川省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。
第三十三條 本辦法自2025年6月1日起施行,有效期5年。
附件:
1.四川省工傷職工長(zhǎng)期門診治療申請(qǐng)表
2.四川省工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表
3.四川省工傷職工異地就醫(yī)申請(qǐng)表
4.四川省工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇申請(qǐng)表
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