_________勞動人事爭議仲裁委員會：
我（我單位）與______________________的____________
____________________________________________________
________________________________________________等爭議事項，在 ____________________ 調解委員會（調解組織）的主持下，經平等協商后達成調解協議書（編號為___________），現申請對該調解協議書進行仲裁審查確認。
申請人：
（簽名或蓋章）
年 月 日
仲裁審查確認須知
（請放在審查申請書背后印刷，印刷時去掉本行文字）
一、申請仲裁審查確認的范圍
經企業勞動爭議調解委員會、事業單位人事爭議調解委員會等各類勞動人事爭議調解組織（以下簡稱調解組織）調解后，達成的調解協議，雙方當事人可以申請仲裁審查確認。
二、雙方當事人在遞交仲裁審查確認申請前應注意以下幾點：1、申請人應為當事人一方，或具有民事行為能力和調解權限的委托代理人；2、雙方當事人應共同提交仲裁審查確認申請且該申請均為雙方當事人的真實意思表示；3、申請仲裁審查確認的調解協議內容應屬于勞動爭議或人事爭議的受理范圍；4、仲裁委員會應具有管轄權；5、申請書及有關材料應齊備并符合要求。
三、應提交的書面材料：1、仲裁審查確認申請書；2、調解協議原件一份；3、其它材料。勞動者提交（1）本人《居民身份證》及復印件一份；（2）如委托代理人代為提出仲裁審查確認申請的，需提交勞動者本人、委托代理人的《居民身份證》及復印件一份及《授權委托書》一份；用人單位提交（1）《營業執照》或《組織機構代碼證》（副本）的復印件一份；（2）法人代表（主要負責人）身份證明書一份；（3）委托代理人身份證明一份；（4）授權委托書一份。
四、溫馨提示
1、收到仲裁委員會的仲裁審查確認受理通知書后，請當事人按時到場，一方當事人經仲裁委員會通知無正當理由拒不到場或未經仲裁員同意中途離開的，按撤回仲裁審查確認申請處理。
2、仲裁調解書經雙方當事人簽收后，發生法律效力；一方當事人拒絕履行約定義務的，另一方當事人可以依法向人民法院申請強制執行。
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冀公網安備13010202003181號