工 傷 事 故 備 案 表
年 月 日
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聯(lián)系電話: |
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單位代碼:
單位名稱:(章) 聯(lián) 系 人:
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事故發(fā)生時(shí)間 |
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事故發(fā)生地點(diǎn) |
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死亡人數(shù) |
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受傷人數(shù) |
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急救醫(yī)院 |
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急救科室 |
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轉(zhuǎn)診醫(yī)院 |
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治療科室 |
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事故經(jīng)過:
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工 傷 職 工 基 本 情 況 |
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公民身份證號碼 |
姓名 |
性別 |
年齡 |
工種 |
傷亡情況 |
受傷部位 |
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繳費(fèi)單位制表人(章) 社保機(jī)構(gòu)(章) 審核人(章)
繳費(fèi)單位法定代表人(章) 負(fù)責(zé)人(章)
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