金華市人力資源和社會保障局等4部門關于印發《金華市工傷保險住院醫療費用按病組付費辦法（試行）》的通知
金人社發〔2023〕35號
各縣（市、區）人力社保局、財政局、衛健委、醫保局：
現將《金華市工傷保險住院醫療費用按病組付費辦法(試行)》印發給你們，請結合實際認真貫徹執行。
金華市人力資源和社會保障局 金 華 市 財 政 局
金華市衛生健康委員會 金華市醫療保障局
2023年7月26日
金華市人力資源和社會保障局辦公室 2023年7月26日印發
金華市工傷保險住院醫療費用按病組
付費辦法（試行）
一、為規范工傷協議醫療機構（以下簡稱醫療機構）的醫療管理，根據《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》《工傷職工勞動能力鑒定管理辦法》《關于印發工傷保險經辦規程的通知》等相關規定，結合我市實際，制定本辦法。
二、金華市工傷保險住院醫療費用按疾病診斷相關分組，試行按病組基準值結合差異系數付費。
三、參保人員工傷保險待遇不受社保經辦機構與醫療機構付費辦法調整的影響。
四、病組分組按國際、國內標準的疾病診斷相關分組技術確定。執行國家頒布的疾病分類編碼、手術操作編碼、診療項目編碼、藥品分類編碼、醫用耗材編碼、病案首頁等標準。原則上應滿足組內變異系數CV≤1，總體方差減小系數RIV≥70%。
五、病組依據組內病例例數分為穩定病組和非穩定病組。穩定病組為病組組內例數達到大數定理要求界值或者例數5例以上且CV≤1的病組；非穩定病組為病組組內例數少于等于5例的病組。穩定病組分批逐步納入病組付費管理。
六、住院醫療服務主要按照病組分組技術確定所屬疾病病組，對實行按床日付費的住院醫療服務，納入相應的床日病組管理。
長期住院的矽肺病床按床日付費的住院醫療服務，納入“矽肺床日費用結算”病組。
七、市級社保經辦機構可結合實際，組建病組管理專家庫，組織專家定期或不定期對病組付費相關事項進行集體評議，評議后由專家出具書面意見。組織專家評議時，按病組所涉專業抽選專家，每專業原則上不少于3人。
（一）組建專家庫
專家庫成員須同時具備如下條件：
1.具有醫療衛生高級專業技術職務任職資格。
2.具有較高的專業技術水平和學術造詣，在本專業學科領域內有一定權威性。
3.具備較高的職業道德修養和良好的身體素質，工作責任心強，熱心社會公益事業，秉公辦事，保守秘密。
4.熟悉工傷保險相關政策。
市勞動能力鑒定委員會專家庫成員可擔任評議專家。
（二）評議事項
1.病組組數確定和調整。
2.病組定額確定和調整。
3.按床日付費病組確定和調整。
4.住院費用總金額為對應的病組基準值在2倍及以上病例的付費方式。
5.疑難病例費用討論確定。
八、病組定額以全市歷史發生的工傷治療全部費用為主要測算依據，按照病組基準值和差異系數確定。差異系數由醫療機構等級差異系數、縣（市、區）區域差異系數組成。
九、病組基準值即該病組在全市住院均次費用，病組住院均次費用根據前2-3年工傷治療費用結合醫保治療費用進行測算和確定。
十、醫療機構等級差異系數確定。
相同等級的醫療機構，確定統一的等級差異系數。一級（含無等級）、二級、三級乙等、三級甲等醫療機構的該病組等級差異系數確定如下：
醫療機構等級差異系數=全市該等級所有醫療機構的該病組住院均次費用÷全市所有醫療機構的該病組住院均次費用（計算結果保留2位小數，下同）。
全市該等級所有醫療機構的該病組總病例數小于（含）5例時，不設置醫療機構等級差異系數，實行按項目付費。
十一、縣（市、區）區域差異系數確定。
設置縣（市、區）區域差異系數，通過3-5年過渡期，逐步實現病組定額全市統一。
縣（市、區）區域差異系數=該縣（市、區）區域所有醫療機構的該病組住院均次費用÷全市所有醫療機構的該病組住院均次費用（計算結果保留2位小數，下同）。
縣（市、區）區域所有醫療機構的該病組總病例數小于（含）5例時，不設置縣（市、區）區域差異系數，實行按項目付費。
十二、病組基準值和差異系數原則上每2年集中調整一次，調整工作于當年一季度完成。調整后的基準值、差異系數從當年1月起生效。
基準值、差異系數確定后，醫療機構有疑義的，可向所在地社保經辦機構提出申請，并由所在地社保經辦機構報市級社保經辦機構，市級社保經辦機構會同所在地社保經辦機構在2個月內組織專家進行評議，經評議需調整的，調整完成當月生效，之前的不再追溯。
十三、病例分類：
一類為穩定病組中住院過程不完整病例，即住院費用總金額為對應的病組基準值在0.4倍及以下的病例。
二類為穩定病組中住院過程完整的正常病例，即住院費用總金額為對應的病組基準值在0.4-2倍的病例。
三類為床日病組病例。
四類為因病施治的非穩定病組中病例或無法分入病組分組的病例。
五類為穩定病組中住院過程完整的特病單議病例，即住院費用總金額為對應的病組基準值在2倍及以上的病例。
十四、各類病例的撥付金額計算公式如下：
1.一類病例撥付金額=項目撥付金額。
2.二類病例撥付金額=對應的病組基準值×各病組對應的醫療機構等級差異系數×縣（市、區）區域差異系數-現金支付金額。
3.三類病例撥付金額=該床日病組基準值×該病例住院天數-現金支付金額。
4.四類病例撥付金額=項目撥付金額，項目撥付金額=住院總金額-現金支付金額。
5.五類病例，由所在地社保經辦機構定期組織專家進行特病單議，確定付費方式，作為年度結算依據，符合病組的，納入病組支付，不符合病組的，按項目支付。
十五、工傷醫療費用按月結算，撥付醫療機構金額=該醫療機構所有病例撥付金額-該月審核扣款總金額。對特病單議的病例，經專家評議后統一結算。
跨月產生住院醫療費用退費時，當月退費，次月生效。
十六、工傷參保人員在我市醫療機構住院就醫的，實行直接聯網結算，符合病組分組的病例按醫療機構所在縣（市、區）區域對應病組定額標準撥付。醫療機構所在地社保經辦機構負責本區域內醫療機構與各參保地社保經辦機構的費用申報銜接，醫療費用由參保地社保經辦機構與醫療機構直接結算。
十七、月度撥付方法如下：
1.醫療機構應在每月10日（節假日順延，下同）前完成上月住院病例的病案上傳工作，未在規定時間完成上傳的病例本月不予支付。
2.社保經辦機構應在每月15日前，完成病例分組及分組初審結果下發。
3.醫療機構應在收到分組初審結果后5日內，完成對分組初審結果的核對和調整意見的反饋。
4.社保經辦機構原則上應在10個工作日內完成分組調整、終審確認工作，并將分組終審結果下發，做為月度撥付依據。
十八、人力社保、醫保、衛健、財政等部門要加強對病組付費工作的組織領導和監督管理。人力社保部門負責工傷醫療服務管理，做好費用結算平臺建設等。醫保部門負責工傷病組的醫保費用數據，醫保藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫用耗材目錄數據共享等。衛健部門負責醫療衛生機構服務管理等。財政部門負責履行公共財政職責，強化監督等。
十九、人力社保、醫保、衛健、財政等各部門要各司其職、相互配合，加強對醫療機構的管理，尤其應加強對分解住院、升級診斷、病案首頁填寫不規范、提供醫療服務不足、推諉病患等行為的監督管理。
二十、社保經辦機構應建立與協議醫療機構的談判協商機制，及時解決病組差異系數實施過程中遇到的困難和問題。
二十一、醫療機構應加強病案質量管理，病人住院期間實施的各項檢查和治療，應與病人的病情及病程記載相符合，嚴格按照疾病診斷標準規范填寫疾病名稱、手術操作名稱，嚴禁疾病診斷升級。
二十二、探索引入第三方專業機構服務，不斷提高病組分組技術，加大工傷大數據分析應用，提升工傷醫療質量評價水平，完善智能審核知識體系。
二十三、病組組數、病組定額和按床日付費病組的確定和調整，由市級社保經辦機構具體負責，并報社保行政部門備案后實行。
二十四、本辦法自2023年8月21日起施行，之前與本辦法規定不一致的，以本辦法為準。之后上級有新規定的，從其規定。
二十五、本辦法由金華市人力資源和社會保障局負責解釋。
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冀公網安備13010202003181號