江西省：法院駁回醫(yī)療保險局工傷保險補(bǔ)差民事賠償
江西省贛州市中級人民法院
行 政 判 決 書
（2013）贛中行終字第112號
上訴人（原審被告）贛州市章貢區(qū)醫(yī)療保險局。
法定代表人張某某，該局局長。
被上訴人（原審原告）陳某，女，1946年出生。
被上訴人（原審原告）吳某，女，1967年出生。
被上訴人（原審原告）賴某，男，1990年出生。
被上訴人（原審原告）賴某某，女，1991年出生。
上訴人贛州市章貢區(qū)醫(yī)療保險局因工傷保險待遇行政審核一案，不服贛州市章貢區(qū)人民法院于2013年10月10日作出的（2013）章行初字第34號行政判決，向本院提出上訴。本院受理后依法組成合議庭進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院認(rèn)定：賴虔璉為原告陳某之子、原告吳某之夫、原告賴福林、賴朋英之父，其生前系贛州市航發(fā)新型建材有限公司職工，該公司為賴虔璉在被告章貢區(qū)醫(yī)療保險局處辦理了工傷保險。2012年8月16日12時15分，因當(dāng)天下午公司檢修，賴虔璉從公司下班回家，其駕駛“鈴木”牌二輪機(jī)動車從贛州市航發(fā)新型建材有限公司門前道路左轉(zhuǎn)駛?cè)朊妨执髽蜻B接線的過程中，不慎與贛B17795號中型自缷貨車發(fā)生碰撞，造成賴虔璉當(dāng)場死亡。贛州市章貢區(qū)人力資源和社會保障局于2013年7月8日作出區(qū)人社傷認(rèn)字（2013）第64號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定賴虔璉的死亡為工亡。事故發(fā)生并經(jīng)同意認(rèn)定為工亡后，原告于2013年7月11日向被告提出申請，要求被告核定并支付原告工傷保險待遇508327元。被告以原告在交通事故人身損害賠償案件中已得到賠償款170000元，工傷死亡賠償總額應(yīng)剔除原告在民事訴訟中得到的賠償款項，只能從中“補(bǔ)差”為由，認(rèn)定賴虔璉的工傷保險待遇為278002元。另查明：原告通過民事訴訟已獲得民事賠償款共計170000元。
原審法院認(rèn)為：根據(jù)江西省人民政府2004年6月10日施行的《江西省實施﹤工傷保險條例﹥?nèi)舾梢?guī)定》第3條第3款規(guī)定，贛州市章貢區(qū)醫(yī)療保險局作為工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有權(quán)對工傷職工作出工傷保險待遇的處理意見。最高人民法院于2006年12月28日作出（2006）行他字第12號文，即：《關(guān)于因第三人造成工傷的職工或其親屬在獲得民事賠償后是否還可以獲得工傷保險補(bǔ)償問題的答復(fù)》中規(guī)定：“因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險機(jī)構(gòu)申請工傷保險待遇補(bǔ)償。”根據(jù)該司法解釋意見，可以認(rèn)定本案工傷職工因第三人侵權(quán)造成的工傷事故，除了可以獲得民事賠償外，還可以獲得工傷保險補(bǔ)償。贛州市章貢區(qū)醫(yī)療保險局對原告申請工傷保險待遇的請求，作出扣除原告已獲得的民事賠償金額后補(bǔ)差的工傷保險待遇核定，不符合《工傷保險條例》等法規(guī)規(guī)定，依法應(yīng)予撤銷。原告訴請理由成立，該院予以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國行政訴訟法》第五十四條第（二）項第2目、《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行〈中華人民共和國行政訴訟法〉若干問題的解釋》第五十九條第（一）項之規(guī)定，原審法院作出判決：一、撤銷被告贛州市章貢區(qū)醫(yī)療保險局作出的《關(guān)于賴虔璉工傷待遇問題的核定》。二、由被告贛州市章貢區(qū)醫(yī)療保險局對死者賴虔璉的工傷待遇問題重新作出具體行政行為。案件受理費(fèi)50元，由被告贛州市章貢區(qū)醫(yī)療保險局承擔(dān)。
上訴人贛州市章貢區(qū)醫(yī)療保險局上訴稱，請求撤銷章貢區(qū)人民法院（2013）章行初字第34號行政判決，維持上訴人作出的《關(guān)于贛州市航發(fā)新型建材有限公司為職工賴虔璉申請工傷保險待遇的審核意見》，訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。理由如下：1、一審法院適用法律錯誤，導(dǎo)致判決錯誤。陳某等人向上訴人申請支付工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金。上訴人受理后，依照《贛州市工傷保險實施辦法》第三十七條“由他人非工作行為引起的水運(yùn)、航運(yùn)、空運(yùn)、鐵路運(yùn)輸、地鐵運(yùn)輸、道路交通等事故造成工傷的，參保職工應(yīng)當(dāng)先按照該類事故處理規(guī)定獲得賠償，所獲賠償總額低于工傷保險待遇的差額部分，由工傷保險基金補(bǔ)足。事故當(dāng)事人雙方私下了結(jié)賠償事宜的，工傷保險基金不予支付工傷保險待遇，民事侵權(quán)行為造成工傷的，參保職工應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定先取得民事傷害賠償，民事傷害賠償總額低于工傷保險待遇的差額部分，由工傷保險基金補(bǔ)足。同一工傷事故兼有民事賠償?shù)模疵袷沦r償、工傷保險補(bǔ)償順序處理”之規(guī)定，作出補(bǔ)償其民事賠償總額低于工傷保險待遇的差額部分的審核意見。2、《贛州市工傷保險實施辦法》是贛州市人民政府根據(jù)《工傷保險條例》而制定，是行政規(guī)范性文件，不違反法律規(guī)定。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于因第三人造成工傷的職工或其親屬在獲得民事賠償后是否還可以獲得工傷保險補(bǔ)償問題的答復(fù)》（（2006）行他字第12號）規(guī)定，上訴人認(rèn)為，權(quán)利人向第三人請求承擔(dān)民事責(zé)任與工傷保險待遇之間是一種替代、補(bǔ)償關(guān)系，該答復(fù)中并未明確可以獲得雙重賠償，答復(fù)不能視為司法解釋，不具有法律效力。該答復(fù)與《贛州市工傷保險實施辦法》并不存在沖突。3、《社會保險法》第42條規(guī)定“由于第三人原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”本條規(guī)定說明由于第三人原因造成工傷的，最終責(zé)任人在于第三人，被上訴人主張雙重賠償不符合該法律規(guī)定。4、被上訴人已獲得民事賠償170000元，工傷保險只補(bǔ)足賴虔璉親屬低于工傷保險待遇的差額部分278002元。綜上，懇求撤銷一審判決，維持上訴人作出的工傷保險待遇核定。
被上訴人陳某、吳彩蘭、賴福林、賴朋英答辯稱，原審法院適用最高法院（2006）行他字第12號文具備法律效力，用人單位為職工賴虔璉依法購買了工傷保險待遇，因此享有《工傷保險條例》規(guī)定的權(quán)利，上訴人提出的只能給予支付賴虔璉工傷保險待遇差額補(bǔ)足，這一說法與第三人侵權(quán)行為沒有關(guān)系，原審適用法律正確，請求二審維持原判。
二審對原審法院認(rèn)定的事實予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭議焦點(diǎn)是：工傷職工賴虔璉及其親屬能否在依法獲得因交通事故人身損害賠償金后再享受工傷保險待遇補(bǔ)償。最高人民法院于2006年12月28日作出的（2006）行他字第12號文，即《關(guān)于因第三人造成工傷的職工或其親屬在獲得民事賠償后是否還可以獲得工傷保險補(bǔ)償問題的答復(fù)》中規(guī)定：“因第三人造成工傷的職工或其親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險機(jī)構(gòu)申請工傷保險待遇補(bǔ)償。”根據(jù)該司法批復(fù)指導(dǎo)性意見，本案中工亡職工賴虔璉下班途中駕駛鈴木牌二輪機(jī)動車時與他人貨車發(fā)生碰撞而死亡，其親屬陳某等人除了可以依法獲得民事賠償外，還可以獲得工傷保險待遇補(bǔ)償。贛州市章貢區(qū)人力資源和社會保障局已經(jīng)依法認(rèn)定賴虔璉因交通事故受到傷害為工傷，對此工傷認(rèn)定，上訴人并無異議。但是，上訴人贛州市章貢區(qū)醫(yī)療保險局在受理申請并具體審核賴虔璉之親屬即被上訴人陳某等人提出工傷保險待遇核定時，以賴虔璉獲得了第三人的民事賠償款170000元為由作出工傷保險差額補(bǔ)償為278002元的行政審核意見沒有法律依據(jù)，不符合《工傷保險條例》及最高人民法院的批復(fù)意見，依法應(yīng)予撤銷。上訴人主張涉訴工傷保險予以差額補(bǔ)償原則的辯解意見依法不能成立，本院不予采納。綜上，原審法院認(rèn)定事實清楚，適用法律及撤銷被訴具體行政行為正確。依照《中華人民共和國行政訴訟法》第六十一條第（一）項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人贛州市章貢區(qū)醫(yī)療保險局承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長 賴某某
審 判 員 周某某
代理審判員 曾某某
二〇一三年十二月十八日
書 記 員 張某某
代理書記員 郭某某
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