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申請(qǐng)單位名稱

申請(qǐng)單位地址

電話

傳真

郵政編碼

電子郵件

法定代表人

職務(wù)/職稱

申請(qǐng)?jiān)\斷項(xiàng)目

1.塵肺 　　　　　　 （） 2.職業(yè)性放射性疾病 （）

3.職業(yè)中毒 （） 4.物理因素所致職業(yè)病 （）

5.生物因素所致職業(yè)病（） 6.職業(yè)性皮膚病 （） 

7.職業(yè)性眼病 （） 8.職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病（）

9.職業(yè)性腫瘤 （） 10.其他職業(yè)病　 （）

所附資料清單

1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本（復(fù)印件）； （）

2.與申請(qǐng)開展的職業(yè)病診斷項(xiàng)目相關(guān)資料； （）

3.與申請(qǐng)項(xiàng)目相適應(yīng)的職業(yè)病診斷醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生

技術(shù)人員情況； （） 

4.與申請(qǐng)項(xiàng)目相適應(yīng)的場(chǎng)所和儀器、設(shè)備清單； （）

5.職業(yè)病診斷質(zhì)量管理制度有關(guān)資料； （）

6.省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他資料（詳細(xì)列出）：

本單位保證申報(bào)的全部資料屬實(shí)。

申請(qǐng)單位法定代表人：　　　  申請(qǐng)單位：

（簽章） （公章）

年 月 日

姓 名

性別

出生年月

學(xué)歷

職務(wù)/職稱

所在科室

從事專業(yè)

工作年限

取得職業(yè)病診斷醫(yī)師

等相關(guān)資格證書日期

序號(hào)

儀器、設(shè)備名稱

型號(hào)

數(shù)量

用途

工作狀態(tài)

購(gòu)置日期

備注