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關(guān)于請?zhí)峁┞殬I(yè)病診斷與鑒定有關(guān)材料的函

                               編號：

                   （用人單位）：

你單位       （先生/女士）要求進(jìn)行職業(yè)病診斷/鑒定，我單位已接受/受理。根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》的規(guī)定，因職業(yè)病診斷/鑒定工作需要，請你單位在十個工作日內(nèi)提供以下資料（打“√”部分）： 

1.勞動者職業(yè)史　　　　　　　　　　　　　　　　　    （ ）

2.勞動者職業(yè)病危害接觸史                            （ ）

3.工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果               　   （ ）

4.勞動者的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案                          （ ）

5.個人劑量監(jiān)測檔案（限于接觸職業(yè)性放射性危害的勞動者）（ ）

6.與診斷有關(guān)的其他資料（                            ）（ ）

如果提供的材料是復(fù)印件，請注明“此件與原件相符”并加蓋公章。

如果你單位在規(guī)定的時間內(nèi)不提供上述有關(guān)資料或提供虛假資料，將依法承擔(dān)不利后果。

職業(yè)病診斷機構(gòu)/職業(yè)病鑒定辦事機構(gòu)地址：     ；

郵政編碼：                       ；

聯(lián)系電話：                       ；

傳真：       　　                。

（公章）

                                           年   月    日

抄送：（用人單位所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、勞動者）。