關于印發《安慶市職工長期護理保險 實施細則（試行）》的通知
宜人社秘〔2017〕136號
各有關單位：
現將《安慶市職工長期護理保險實施細則（試行）》印發給你們，請遵照執行。
安慶市人力資源和社會保障局 安 慶 市 財 政 局
2017年4月25日
安慶市職工長期護理保險實施細則（試 行）
第一章 總 則
第一條 為全面實施職工長期護理保險（以下簡稱“長護保險”）制度，根據安慶市人民政府辦公室《安慶市城鎮職工長期護理保險試點實施意見》（宜政辦秘〔2017〕5號）有關規定，制定本實施細則。
第二條 市醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）負責長護保險基金籌集、支付、結算等經辦與管理工作。根據工作需要，經辦機構可通過政府采購、招標確定有資質的商業保險機構承辦長護保險，提高長護保險運行績效。
第三條 經辦機構按以下原則,通過綜合考評確定承擔長護保險服務的協議服務機構:
（一）統一規劃、合理布局、總量控制、擇優確定;
（二）堅持市場競爭、公開公平,建立能進能出的動態管理機制；
（三）兼顧公立與民營,鼓勵專業長護服務機構發展。
第二章 參保與繳費
第四條 長護保險參保人員按照上年末職工醫療保險參保人員確定，于當年年初參保繳費；每年元月份后參加職工醫保的，次年納入長期護理保險參保范圍。
第五條 長護保險基金籌資標準暫定為每人每年30元，其中參保人員個人繳費10元。個人繳費隨年初職工醫療保險大病醫療救助保險費一次性收取。
第六條 失業人員在領取失業保險金期間，失業人員應當繳納的長期護理保險費從失業保險基金中支付。
第七條 未參加長護保險的參保人員，不享受長護保險待遇；不按規定繳費的參保人員，經辦機構從欠繳次月起暫停該參保人員長護保險待遇，直至補足全部欠費為止；欠費期間長護保險待遇不予支付。
第三章 待遇申請與評定
第八條 參保人員申請享受長護保險待遇的，由本人或其代理人攜帶申請人社會保障卡、身份證、有效的診斷證明、完整病歷材料等向長護保險經辦機構提出申請，填寫《安慶市長期護理保險待遇資格申請表》，并簽字確認。
第九條 經辦機構接到申請后，應當及時對申請人提交的材料進行初審。材料完整的，經辦機構應及時組織評定，并在受理申請之日起60日內作出書面結論。
第十條 經辦機構對申請人提供的材料初審合格后，須安排不少于2名專業人員對申請人生活自理情況進行評定。在對申請人進行失能評定期間，可對申請人生活自理情況，在鄰里、社區等一定范圍內進行走訪調查，如實記載調查筆錄，作為失能評定的依據之一。
第十一條 評定結束后，評審人員應按照《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數評定量表）進行評分，總評分低于40分（含）的，即基本符合重度失能標準，初步確定為長護保險保障對象。
第十二條 經辦機構應將經評定基本符合重度失能標準的參保人員申請評定情況予以公示，接受社會監督，公示時間不少于7天。
第十三條 經公示無異議的，由長護保險經辦機構出具評定結論。
第十四條 有下列情形之一的，經辦機構不予受理失能評定申請：
1、未參加長護保險或未按規定繳納長護保險費的；
2、患病治療期未滿6個月的；
3、距上次評定結論作出之日起，未滿6個月的。
第十五條 經辦機構在開展評定工作時，應按照“一人一檔”的要求，做好現場評定情況的記錄和相關視頻影像、問詢記錄等資料的保管，并按檔案管理要求歸檔。
第十六條 經評定后，符合享受長護保險待遇條件的人員，自評定結論作出次月起享受長護保險待遇。其本人或代理人可在規定的長護保險服務方式中選擇一種。
第十七條 建立長護保險待遇定期復評機制，原則上每年對享受長護保險待遇的人員進行復評。經復評，不符合條件的，不再繼續享受長護保險待遇。
第四章 待遇享受
第十八條 參保人員長護保險年度為繳費當年的1月1日至12月31日。
第十九條 符合享受待遇條件的人員，屬于長護保險支付范圍的費用，由長護保險基金按下列規定支付：
1、在協議護理服務機構中使用醫療機構護理床位接受護理服務的，長護保險基金按50元/天標準結算。
2、在協議護理服務機構中使用養老服務機構護理床位接受護理服務的，長護保險基金按40元/天標準結算。
3、接受協議護理服務機構提供上門護理服務的，長護保險基金分服務項目按標準按月限額支付，月度限額暫定為750元。
4、對居家接受非協議護理服務機構護理服務的，按15元/天標準發放護理補助，護理補助于季末后第一個月發放上一季度補助。護理補助由參保人員或代理人向經辦機構先行申報，經辦機構審核后，發放至參保人員社會保障卡銀行賬戶中。
第二十條 入住協議醫療機構護理床位接受護理服務的參保人員，需符合以下情形之一：
1、因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的;
2、需要長期依靠呼吸機等醫療設備維持生命體征的;
3、因各種原因導致昏迷，短期住院治療不能好轉的;
4、患各種嚴重不可逆型疾病且全身癱瘓、偏癱、截癱，需要長期支持治療的。
第二十一條 在協議醫療機構護理床位接受護理服務的參保人員，同時可按規定享受基本醫療保險住院待遇。接受其他護理方式的參保人員，在享受醫療保險住院待遇期間，停止享受長護保險待遇。
第二十二條 屬于醫療保險、工傷保險、生育保險以及應由第三方依法承擔的醫療、康復及護理費用，長護保險基金不予支付。
第二十三條 參保人員因病情好轉或其他原因應停止長護保險待遇的，參保人員或代理人應及時辦理長護保險待遇終止手續，協議服務機構應及時調整相應服務費用的收取。
第五章 管理與監督
第二十四條 具備本市醫療保險服務資格且專設護理床位的醫療機構，以及經民政、殘聯等部門批準成立的養老機構、護理機構、殘疾人托養機構、居家照護機構，均可申請成為我市長護保險協議服務機構。其中：醫療機構應有獨立的護理病區，且該病區內護理床位數不少于20張。
第二十五條 經辦機構應堅持公開、公正、公平原則，參照醫療保險協議醫藥機構管理辦法，按照受理申請、材料審核、現場復核、會議評審、社會公示、確認準入等程序，做好長護保險服務機構的準入工作，對符合規定條件的，確認長護保險協議服務機構資質。
第二十六條 經辦機構要通過與協議護理服務機構訂立服務協議,明確雙方權利義務,并加強對護理服務過程的監督,促進協議護理服務機構規范服務行為,保證服務質量。
第二十七條 服務協議一般一年一簽，簽訂協議時護理服務機構應報備收費價格，承諾給予參保人員價格優惠。經辦機構應逐步推進護理服務精細化管理，制定護理服務項目服務標準和考核評價標準，建立護理服務項目與參保人員滿意度和考核結果相掛鉤的結算支付機制。
第二十八條 協議服務機構在辦理參保人員入住手續時，應認真核對參保人員身份，做好入院評估、階段評價等工作，對享受護理保險待遇的重度失能參保人員，應按規定要求提供護理服務。
第二十九條 協議護理服務機構應建立長護服務綜合評估制度，為失能人員制定個性化的護理服務計劃。協議護理服務機構應對長護服務計劃執行情況適時進行評價，根據評價結果及時進行修訂完善，不斷調整優化服務內容，護理服務記錄應及時登記存檔。
第三十條 應由護理保險基金支付的費用，由長護保險經辦機構與協議服務機構按月結算，其余費用由參保人員自付。
第三十一條 經辦機構與協議護理服務機構結算實行預留保證金制度。經辦機構應嚴格按規定審核護理費用,不符合長護保險支付規定的不予支付;符合支付規定的先支付90%,其余10%作為保證金,年底根據對協議護理服務機構執行長護保險政策規定及服務質量考核情況,分別予以處理。
第三十二條 長護保險采取商業保險機構承辦的方式，商業保險機構通過政府招標選定。
第三十三條 市人社局、財政局委托經辦機構與中標商業保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務，確定長護保險的保障范圍、賠付標準、支付程序、經費保障、風險分擔等內容。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率，中標的商業保險公司一個年度利潤率不得高于保費的10%（含運行成本）。
年度決算后，當期結余的，結余額應及時返回長護保險基金賬戶；當期虧損的，虧損額在基金收入一定比例以內的，由商業保險公司承擔，超過的，由經辦機構（長護基金）與商業保險公司按3:7比例分擔。
第三十四條 商業保險機構承辦長護保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。商業保險機構應提供必要的人員和經費保障，用于長護保險的宣傳、監管、失能評定和日常服務等工作。
第三十五條 長護保險協議服務機構或參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護保險待遇的，由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的長護保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節嚴重的，移送司法機關處理。
第三十六條 長護保險經辦部門的工作人員利用職權和工作之便牟取私利，及因違規造成長護保險基金損失，將視情節輕重，給予通報批評、行政處罰等，直至追究法律責任。
第六章 附 則
第三十七條 失能評定費參照職工工傷傷殘鑒定費支出方式，從長護保險基金中列支；委托商業保險公司承辦的，失能評定費由商業保險公司承擔。
第三十八條 本實施細則自2017年1月12日起試行。
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