北京市非因工傷殘或因病勞動能力鑒定申請表
作者：北京市人力資源和社會保障局 來源： 發(fā)布時間：2014-07-12 11:06:00 瀏覽量：
附件2
北京市非因工傷殘或因病勞動能力鑒定申請表
市（ 區(qū)縣）（ 年）勞鑒第 號
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申
請
鑒
定
人
員
信
息
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姓名： 性別： 年齡：
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近期一寸
免冠彩色
照 片
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身份證件類型： 1.居民身份證□ 2.其它□
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證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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聯(lián)系電話：（手機） （ 固話）
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聯(lián)系地址：
郵編□□□□□□
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是否參加北京市城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險： 1.是□ 2.否□
是否參加北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險： 1.是□ 2.否□
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用
人
單
位
信
息
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單位名稱：
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聯(lián)系地址：
郵編□□□□□□
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聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：（手機） （固話）
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申
報
事
項
確
認
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申請鑒定原因: 1.提前退休□ 2.醫(yī)療期滿□ 3.其它□
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申請鑒定類型: 1.初次鑒定□ 2.再次鑒定□
3.復查鑒定□ 4.委托鑒定□
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申請鑒定疾病（最多填寫3種主要疾病）：
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病傷發(fā)生時間：
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診治醫(yī)療機構：
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1.醫(yī)療機構診斷結論：
2.病傷診治過程簡述（包括申報病傷自確診以來主要診斷、檢查、化驗、治療和用藥情況，可附頁）：
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申請
鑒定
人員本人意見
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簽 字：
年 月 日
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用人
單位
意見
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蓋章
年 月 日
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備 注
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注意事項∶
一、申請非因工傷殘或因病勞動能力鑒定，應提交以下材料：
（一）北京市非因工傷殘或因病勞動能力鑒定申請表；
（二）有效的醫(yī)療診斷證明、按照醫(yī)療機構病歷管理有關規(guī)定復印或者復制的自相關疾病確診以來的檢查、檢驗報告等完整的病歷材料；
（三）居民身份證或者其他有效身份證明原件和復印件；
（四）申請醫(yī)療期滿鑒定的，還應提交醫(yī)療期協(xié)議復印件；申請委托鑒定的應提交委托書和職工本人的書面申請；
（五）申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次（或者復查）鑒定結論的原件和復印件；
（六）勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。
二、身份證件類型、申請鑒定原因、申請鑒定類型等欄目，請在□內打√選擇。
三、申請鑒定人員本人意見一欄，應寫明是否同意申請勞動能力鑒定，表中所填內容是否真實，并由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名的，應寫明簽名人與申請鑒定人員本人的親屬關系，并提供關系證明。
四、用人單位意見欄應寫明是否同意勞動能力鑒定，表中所填內容是否真實，并加蓋單位公章。
五、填表請用鋼筆或簽字筆，字跡工整。
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