【裁判要旨】
因第三人侵權(quán)造成職工工傷的，應(yīng)當(dāng)由第三人在侵權(quán)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的工傷醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付的，職工在提供第三人拒絕支付的有關(guān)證明材料后可以申請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)先行支付。
【案情】
原告：董某。
被告：上海市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心。
2014年10月30日，原告在上班途中發(fā)生交通事故，經(jīng)交警認(rèn)定案外人凌某某對(duì)事故負(fù)全部責(zé)任。2015年1月9日上海市嘉定區(qū)人力資源和社會(huì)保障局作出認(rèn)定工傷決定書(shū)，認(rèn)定原告董某所受傷害屬于工傷認(rèn)定范圍，構(gòu)成工傷。同年6月24日，經(jīng)嘉定區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，原告因工致殘程度為九級(jí)。后原告單位于同年9月7日向被告下屬嘉定分中心申領(lǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)用。
同年9月17日被告依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條、《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第四十五條，作出編號(hào)為BB14150917S005的《辦理情況回執(zhí)》，認(rèn)定原告要求申領(lǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)用人民幣36,814.24元的申請(qǐng)不符合辦理?xiàng)l件，決定不予支付。對(duì)原告要求申領(lǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)用的申請(qǐng)作出不予辦理的決定。原告不服，向人民法院提起訴訟。
另查明，被告于訴訟前已向原告給付一次性傷殘補(bǔ)助金及勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。
原告董某訴稱(chēng)：2015年1月9日，上海市嘉定區(qū)人力資源與社會(huì)保障局作出嘉定人社（2014）字第6687號(hào)工傷認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定原告為工傷。2015年6月24日嘉定區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)做出了勞鑒（嘉）字1505－0536號(hào)初次結(jié)論書(shū)，認(rèn)定原告因工致殘程度九級(jí)。為了獲得工傷保險(xiǎn)待遇，原告多次前往被告處遞交材料，被告均以第三方未支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)為由予以退回。
2015年9月17日被告向原告出具了辦理情況回執(zhí)，認(rèn)定原告申請(qǐng)的業(yè)務(wù)不符合辦理?xiàng)l件。原告認(rèn)為，被告的行為違反了《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問(wèn)題的規(guī)定》第八條。故訴請(qǐng)法院判決撤銷(xiāo)被告市社保中心作出的編號(hào)BB14150917S005的辦理情況回執(zhí)，并向原告給付工傷醫(yī)療費(fèi)用36,814.24元。
被告上海市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心辯稱(chēng)：根據(jù)原告申請(qǐng)，被告已經(jīng)向原告支付了一次性傷殘補(bǔ)助金和勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用。對(duì)于工傷醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的規(guī)定，由于第三人的原因造成工傷的，由第三人支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。
原告在申領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇過(guò)程中，未提交先行支付的書(shū)面申請(qǐng)，也未說(shuō)明第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用情況，因此對(duì)醫(yī)療費(fèi)用部分的工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)不符合辦理?xiàng)l件。故被告作出的行政行為認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，適用法律正確，程序合法，內(nèi)容適當(dāng)，請(qǐng)求法院依法駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
【審判】
上海市黃浦區(qū)人民法院經(jīng)審理后認(rèn)為，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)規(guī)定，被告市社保中心負(fù)有提供社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)登記、社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付的行政職能。職工因發(fā)生工傷，向被告申領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇，被告具有受理、審核并給付工傷保險(xiǎn)待遇的行政職責(zé)。經(jīng)審查，被告履行了受理、答復(fù)的法定程序，法院予以認(rèn)可。
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條、《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第四條的規(guī)定，因第三人侵權(quán)造成工傷，當(dāng)事人申請(qǐng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)符合兩項(xiàng)條件：即實(shí)體上第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或無(wú)法確定第三人，職工及其近親屬也未從第三人或用人單位處獲得工傷醫(yī)療費(fèi)用；程序上申請(qǐng)人應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交先行支付書(shū)面申請(qǐng)并告知第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的情況。
在當(dāng)事人據(jù)此提出先行支付申請(qǐng)后，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)事實(shí)予以核實(shí)，并依法向當(dāng)事人先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。本案原告在申領(lǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)用過(guò)程中并未履行上述程序義務(wù)，被告據(jù)此作出不予給付工傷醫(yī)療費(fèi)用的決定，并無(wú)不當(dāng)。原告仍可以在補(bǔ)正第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)情況后，再次向被告提出工傷醫(yī)療費(fèi)用先行支付的書(shū)面申請(qǐng)，被告應(yīng)當(dāng)根據(jù)原告補(bǔ)正材料，依法向其先行支付醫(yī)療費(fèi)用。
至于原告提出本案應(yīng)適用《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問(wèn)題的規(guī)定》第八條的主張，本院認(rèn)為司法解釋系對(duì)法律規(guī)范的補(bǔ)充，該條規(guī)定只是原則性地明確除醫(yī)療費(fèi)用以外，在第三人侵權(quán)造成的工傷中，職工對(duì)工傷保險(xiǎn)待遇的享受與民事賠償?shù)墨@取不相競(jìng)合。
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條，工傷醫(yī)療費(fèi)用只是工傷保險(xiǎn)待遇組成之一部分，本案原告也已經(jīng)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲得了除醫(yī)療費(fèi)用以外的其他工傷保險(xiǎn)待遇，故本案中被訴行政行為的認(rèn)定與司法解釋并不相悖。鑒于司法解釋對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)用與民事賠償?shù)你暯犹幚砦从枰悦鞔_，故工傷醫(yī)療費(fèi)用的給付仍應(yīng)依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》所確立的規(guī)則予以處理。
需要指出的是，根據(jù)正當(dāng)程序的要求，對(duì)于行政相對(duì)人是應(yīng)依照先行支付程序還是工傷保險(xiǎn)待遇一般申領(lǐng)程序向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)有向行政相對(duì)人予以充分釋明的行政職責(zé)，本案中被告未能充分向原告說(shuō)明、告知，指導(dǎo)原告提出符合規(guī)定的申請(qǐng)，屬行政瑕疵，在今后行政程序中應(yīng)予改正。
綜上，原告認(rèn)為被訴行政行為違法，并要求被告給付工傷醫(yī)療費(fèi)用的主張，缺乏事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)，法院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第六十九條之規(guī)定，判決駁回原告董某的訴訟請(qǐng)求。
原告董某不服一審判決，向上海市第三中級(jí)人民法院提起上訴，后撤回上訴，重新提出申請(qǐng)。
【評(píng)析】
一、第三人侵權(quán)造成工傷的賠償/補(bǔ)償責(zé)任分配
《社會(huì)保險(xiǎn)法》起草之初，對(duì)于工傷責(zé)任中侵權(quán)責(zé)任與工傷社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)償責(zé)任的競(jìng)合如何處理，由于分歧較大，因此沒(méi)有明確。只是對(duì)于醫(yī)療費(fèi)，因“醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額明確，且費(fèi)用憑據(jù)只有一份，因此工傷職工只能享受一份。”[1]故《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用由侵權(quán)責(zé)任人承擔(dān)，只有侵權(quán)責(zé)任人不支付或者無(wú)法確定侵權(quán)責(zé)任人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的先行支付實(shí)際上承擔(dān)的是補(bǔ)充責(zé)任。
2014年最高院發(fā)布《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問(wèn)題的規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工傷行政案件規(guī)定》）。其中第八條明確，“職工因第三人的原因受到傷害，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)已經(jīng)作出工傷認(rèn)定，職工或者其近親屬未對(duì)第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷保險(xiǎn)待遇的，人民法院應(yīng)予支持。”“職工因第三人的原因?qū)е鹿鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以職工或者其近親屬已經(jīng)對(duì)第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險(xiǎn)待遇的，人民法院不予支持，但第三人已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用除外。”
而《工傷行政案件規(guī)定》頒布后，從第八條的規(guī)定內(nèi)容來(lái)看，形式上雖未對(duì)工傷保險(xiǎn)給付與第三人侵權(quán)賠償作明確的界定，但從程序選擇和法院判決角度實(shí)際上確立了工傷待遇“有限兼得”的原則：[2]即除了醫(yī)療費(fèi)用以外的其他工傷保險(xiǎn)待遇，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的給付行為，并不以當(dāng)事人是否選擇通過(guò)民事救濟(jì)途徑向侵權(quán)第三人求償為前提。也就是說(shuō)，職工在因第三人侵權(quán)發(fā)生工傷以后，無(wú)論職工是否獲得第三人民事賠償，都可以向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申領(lǐng)相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。
二、工傷醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償/賠償責(zé)任分配與程序銜接
本案中原告在被認(rèn)定工傷后，向被告社保機(jī)構(gòu)提出審理工傷保險(xiǎn)待遇，被告已經(jīng)向其支付了除醫(yī)療費(fèi)用以外的一次性傷殘補(bǔ)助金、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)等其他工傷保險(xiǎn)費(fèi)用，但對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用被告拒絕支付。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的工傷保險(xiǎn)給付，應(yīng)當(dāng)如何理解《工傷行政案件規(guī)定》第八條的內(nèi)容，以及《社會(huì)保險(xiǎn)法》《工傷行政案件規(guī)定》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》如何銜接的問(wèn)題。
對(duì)此存在兩種意見(jiàn)：第一種意見(jiàn)認(rèn)為，《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)第三人侵權(quán)造成工傷的醫(yī)療費(fèi)用的賠償/補(bǔ)償只是作了原則性的規(guī)定，而《工傷行政案件規(guī)定》第八條明確了無(wú)論職工及其近親屬是否向侵權(quán)責(zé)任人提出民事賠償，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)向其支付工傷保險(xiǎn)待遇，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在向原告給付醫(yī)療費(fèi)之后，仍可以根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定向第三人進(jìn)行追償。
因此本案被告應(yīng)當(dāng)向原告給付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)。第二種意見(jiàn)認(rèn)為，《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)第三人侵權(quán)造成的醫(yī)療費(fèi)用給付所作規(guī)定雖然原則，但是有一項(xiàng)前提，即第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。先行支付和工傷保險(xiǎn)待遇的一般支付有本質(zhì)區(qū)別，先行支付所覆蓋的金額范圍也與一般保險(xiǎn)待遇不一致，且《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》對(duì)相對(duì)人申請(qǐng)先行支付作了詳細(xì)的規(guī)定，在行政相對(duì)人已經(jīng)獲得其他工傷保險(xiǎn)待遇的情況下，就醫(yī)療費(fèi)用部分應(yīng)當(dāng)依照先行支付的相關(guān)程序要求向行政機(jī)關(guān)進(jìn)行申請(qǐng)，這與《工傷行政案件規(guī)定》第八條也不相沖突。
本案的處理采納了第二種觀(guān)點(diǎn)。主要從兩方面考慮：
一，在第三人造成工傷的情況中工傷醫(yī)療費(fèi)用的最終責(zé)任承擔(dān)主體是侵權(quán)第三人。工傷保險(xiǎn)基金在這種情況中承擔(dān)的類(lèi)似于代位、補(bǔ)充責(zé)任，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條的規(guī)定，工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)這種責(zé)任的前提是“第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的”情況。
二，醫(yī)療費(fèi)用的先行支付與工傷保險(xiǎn)待遇的一般給付有著本質(zhì)區(qū)別。從前述“有限兼得”的原則出發(fā)，除醫(yī)療費(fèi)用以外的工傷保險(xiǎn)待遇，無(wú)論是第三人侵權(quán)造成工傷還是一般工傷事故，不存在先行支付的情形。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條的規(guī)定，“治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付”。
因此在一般工傷事故中，工傷保險(xiǎn)基金所承保的醫(yī)療費(fèi)用僅限于工傷保險(xiǎn)診療、藥品目錄所確定的范圍，并不涵蓋所有工傷醫(yī)療費(fèi)用。而在第三人造成工傷的情形中，第三人是根據(jù)其責(zé)任大小承擔(dān)相應(yīng)的賠償數(shù)額。
對(duì)于超過(guò)第三人責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金根據(jù)工傷保險(xiǎn)承保范圍進(jìn)行相應(yīng)支付，與一般工傷保險(xiǎn)無(wú)異。而對(duì)于第三人責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，如果需要工傷保險(xiǎn)基金先行支付的，其涵蓋范圍是第三人責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的全部，而非根據(jù)工傷保險(xiǎn)基金承保范圍進(jìn)行支付。
結(jié)合這兩點(diǎn)可見(jiàn)，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條的規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用是工傷保險(xiǎn)待遇的一部分。但是在第三人侵權(quán)造成工傷的情形下，針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，第三人在責(zé)任范圍內(nèi)所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其實(shí)就不屬于“工傷保險(xiǎn)待遇”的范圍，只有第三人責(zé)任范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用才屬于工傷保險(xiǎn)待遇，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)診療目錄、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)之核定后，由工傷保險(xiǎn)基金承保。
而當(dāng)?shù)谌瞬恢Ц痘蚓芙^支付醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金先行支付時(shí)，此時(shí)工傷保險(xiǎn)基金履行的不是工傷保險(xiǎn)責(zé)任，而是對(duì)第三人賠償責(zé)任的代位或補(bǔ)充。
當(dāng)明確應(yīng)由第三人承擔(dān)的工傷醫(yī)療費(fèi)用不屬于工傷保險(xiǎn)待遇以后，結(jié)合本案被告社保機(jī)構(gòu)已經(jīng)向原告支付了醫(yī)療費(fèi)用以外的其他工傷保險(xiǎn)待遇，顯然不存在未支付工傷保險(xiǎn)待遇的情形。本案原告訴請(qǐng)要求被告給付醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)事故責(zé)任判定，第三人對(duì)工傷的發(fā)生負(fù)有全責(zé)，原告的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)，因此本案中原告向被告申領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用，只有從先行支付的途徑提出申請(qǐng)。
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第四條的規(guī)定：“個(gè)人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，個(gè)人或者其近親屬可以持工傷認(rèn)定決定書(shū)和有關(guān)材料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付，并告知第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的情況。”
也就是說(shuō)實(shí)體上，職工及其近親屬未從第三人或用人單位處獲得工傷醫(yī)療費(fèi)用；程序上申請(qǐng)人應(yīng)先向第三人進(jìn)行求償，至于求償方式不限于司法途徑，也可以是其他民事途徑，在未獲得賠償?shù)那闆r下，其可以向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交先行支付書(shū)面申請(qǐng)并告知第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的情況。
而本案原告未向被告提交書(shū)面申請(qǐng)，在行政程序和訴訟過(guò)程中都未說(shuō)明第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)情形，自然就不符合先行支付的申請(qǐng)要求。
三、適用本案裁判要旨的其他問(wèn)題
對(duì)于行政相對(duì)人向工傷保險(xiǎn)基金申領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)有相應(yīng)的說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)當(dāng)向行政相對(duì)人釋明一般申領(lǐng)和先行支付申請(qǐng)的區(qū)別，指導(dǎo)行政相對(duì)人提供正確的證明材料。
雖然行政相對(duì)人申請(qǐng)先行支付應(yīng)當(dāng)提供第三人拒絕支付的有關(guān)證明材料，但并不等同于要求職工及其近親屬向第三人提起民事訴訟后，因執(zhí)行不到等客觀(guān)原因確實(shí)無(wú)法獲得第三人賠償后，才能申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付。
先行支付的目的在于及時(shí)保證職工權(quán)益的實(shí)現(xiàn)，不因第三人拒絕支付等情形造成職工獲得補(bǔ)償救濟(jì)的權(quán)益缺損，而進(jìn)一步造成職工財(cái)產(chǎn)權(quán)益的再次損害。而民事訴訟對(duì)于職工及其近親屬而言救濟(jì)成本高、周期也較長(zhǎng)，如果要求職工在對(duì)第三人的求償經(jīng)過(guò)民事訴訟后仍不能獲得賠償，方能要求先行支付，顯然與先行支付設(shè)立本身的目的相違背。因此在先行支付程序中，行政相對(duì)人所要提供的材料只要客觀(guān)說(shuō)明第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用等客觀(guān)情況即可，而社保機(jī)構(gòu)負(fù)有進(jìn)一步核實(shí)的行政義務(wù)。
且工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有向第三人追償?shù)男姓氊?zé)，其也可以在追償過(guò)程中了解第三人賠付情況，再對(duì)基金給付作相應(yīng)調(diào)整。《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第十一條也對(duì)職工已經(jīng)獲得第三人醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)模窒蛏绫Ｉ暾?qǐng)先行支付，相關(guān)費(fèi)用的退還做了規(guī)定。因此，在申請(qǐng)先行支付過(guò)程中，不應(yīng)課于申請(qǐng)人過(guò)高的證明要求。
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