廣東省人力資源和社會保障廳
廣東省財政廳
廣東省衛生健康委員會
關于印發《廣東省工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》的通知
各地級以上市人力資源和社會保障局、財政局、衛生健康局（委），省社會保險基金管理局：
根據《人力資源社會保障部 財政部 國家衛生健康委關于開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作的通知》（人社部發〔2024〕11號）等文件規定，現將《廣東省工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》印發你們，請抓好貫徹執行。
廣東省人力資源和社會保障廳
廣東省財政廳
廣東省衛生健康委員會
2024年5月29日
廣東省工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程
第一章 總 則 1
第二章 備案管理 4
第三章 就醫管理 6
第四章 預付金管理 8
第五章 就醫費用結算 12
第六章 費用清算 14
第七章 稽核監督 16
第八章 附 則 18
第一章 總 則
第一條 為落實《國務院關于加快推進政務服務“跨省通辦”的指導意見》（國辦發〔2020〕35號）有關部署，根據《人力資源社會保障部 財政部 國家衛生健康委關于開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作的通知》（人社部發〔2024〕11號）的工作要求，推進工傷保險跨省異地就醫費用直接結算，規范異地就醫管理，提高服務水平，更好地保障工傷職工權益，結合我省實際，制定本規程。
第二條 本規程適用于我省工傷保險跨省異地就醫費用直接結算經辦管理服務工作。
第三條 符合條件的工傷職工在參保省外的工傷保險協議醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構（以下統稱協議機構）發生的無第三方責任住院工傷醫療、住院工傷康復和輔助器具配置（含更換，下同）等合規跨省異地就醫費用，可以按照本規程的規定直接結算。
第四條 同時具備以下條件的異地轉診轉院、異地長期居住、常駐異地工作的我省工傷職工可以開展跨省異地就醫直接結算：
（一）參加工傷保險并依法繳納工傷保險費的；
（二）經社會保險行政部門依法認定為工傷的，其中工傷復發的，已完成工傷復發確認；工傷康復的，已完成工傷康復確認；配置輔助器具的，已完成輔助器具配置確認；
（三）沒有終結工傷保險關系的；
（四）已按規定完成跨省異地就醫備案登記的。
以上異地轉診轉院是指因醫療條件所限需要轉診轉院到省外就醫；異地長期居住是指我省工傷職工在省外居住半年及以上；常駐異地工作是指我省工傷職工被用人單位長期派駐至省外工作。
省外工傷職工按照參保地有關規定，憑跨省異地就醫的有效備案可在我省開展跨省異地就醫直接結算。
第五條 跨省異地就醫工傷職工直接結算的住院工傷醫療費、住院工傷康復費，執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目和就醫地工傷保險基金支付價格標準等有關規定。輔助器具配置應符合參保地的相關政策規定，按照參保地輔助器具配置目錄和最高支付限額等有關規定執行，超出目錄和支付限額的，工傷保險基金不予支付。
第六條 經批準轉診轉院到我省外就醫的交通食宿費，由工傷保險基金按規定支付，其中，在城市間往返一次的交通費用憑有效票據報銷，限于公共汽車、火車硬席、高鐵（動車）二等席、輪船三等艙、飛機經濟艙、醫療機構救護車，超過規定標準的部分費用自理；轉診期間（不含入住院期間），轉入地的市內交通、住宿費用在530元／天的總限額以內的，按規定報銷，伙食費包干標準為50元／天，與住院伙食補助費不重復享受，轉診期最長不超過三天。
第七條 省級人力資源社會保障部門負責完善省集中式工傷保險信息系統（以下簡稱省系統），建立跨省異地就醫管理模塊，采取接口模式實現與全國工傷保險異地就醫結算系統（以下簡稱全國系統）的對接，為各地開展跨省異地就醫直接結算提供支撐。
第八條 跨省異地就醫直接結算工作實行統一管理、分級負責。省級人力資源社會保障部門負責跨省異地就醫工作的統籌協調、組織實施和業務規范，負責全省跨省異地就醫管理、費用清分和財務管理；地市人力資源社會保障部門負責審核、確認和結算工傷職工跨省異地就醫相關費用，組織本地協議機構接口改造并提供跨省異地就醫服務。
第九條 工傷保險跨省異地就醫基金納入工傷保險預算管理。跨省異地就醫費用工傷保險基金支付部分在各省間實行先預付后清算，預付資金來源于工傷職工所屬統籌地區的工傷保險基金。
第十條 跨省異地就醫工傷職工可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社保卡等全國統一服務入口，以及廣東省公共服務平臺、粵省事、廣東人社APP等公共服務渠道，辦理跨省異地就醫備案申請、協議機構查詢、工傷保險跨省異地就醫明細查詢等業務。
第二章 備案管理
第十一條 工傷保險跨省異地就醫直接結算實行備案管理制。參保地經辦機構應當為工傷職工提供便捷的線上及線下備案服務，及時受理、審核工傷職工提出的備案申請并依法告知審核結果。
第十二條 參保地經辦機構應按規定為工傷職工辦理備案手續，并分別收取以下材料：
（一）異地轉診轉院工傷職工：《廣東省工傷保險異地就醫（康復）備案表》、參保省規定的協議機構轉診轉院意見；
（二）異地長期居住工傷職工：《廣東省工傷保險異地就醫（康復）備案表》；居住地為戶籍所在地的另須提供戶籍相關材料；居住地為非戶籍所在地的需提供居住證、村（居）委會證明等長期居住佐證材料；
（三）常駐異地工作工傷職工：《廣東省工傷保險異地就醫（康復）備案表》；另須提供常駐異地工作的佐證材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、勞動合同等）；
（四）異地配置輔助器具工傷職工：《廣東省工傷保險異地配置輔助器具備案表》，并根據三種情形分別提供協議機構轉診轉院意見、異地長期居住或常駐異地工作佐證材料。
第十三條 異地長期居住（工作）、異地轉診轉院的我省工傷職工向參保地辦理異地就醫登記備案，其中長期居住的，備案有效期為2年，自備案登記之日起計；常駐異地工作的，備案有效期根據派駐時間確定；轉診轉院的，須自完成備案登記之日起30日內辦理入院手續，備案有效期為6個月。
備案有效期結束后仍有跨省異地就醫需求的，需重新辦理登記備案。其中，轉診轉院的工傷職工可依據就醫地協議機構提供的轉診意見重新辦理登記備案。
第十四條 工傷職工辦理跨省異地備案后，備案有效期內可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務。備案有效期內已辦理入院手續的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相關費用。
跨省異地長期居住（工作）人員在備案有效期內確需回省內參保地就醫的，可以在省內參保地享受工傷保險費用結算服務，執行參保地相關政策。
第十五條 參保地經辦機構在為工傷職工辦理備案時原則上直接備案到就醫地市或直轄市。工傷職工完成備案后，可在就醫地開通的所有跨省異地就醫直接結算協議機構享受住院工傷醫療費用、住院康復費用或輔助器具配置費用跨省直接結算服務。
第十六條 參保地經辦機構應按規定及時辦理工傷職工提出的備案申請，對于符合備案條件的，原則上應在5個工作日內審核完畢，并通過短信等方式告知申請人，同時將審核結果經省系統上傳至全國系統；對于備案材料不齊全的，應一次性告知需補正的材料；對于不符合備案條件的，應將備案結論及理由告知申請人。
申請人可通過全國社會保險公共服務平臺、粵省事、辦事大廳等渠道查詢備案結果。
第十七條 已完成異地長期居住（工作）備案的工傷職工，居住（工作）地等信息發生變更，或結束異地長期居住（工作）的，應及時辦理備案信息變更或取消備案，并將結果經省系統上傳至全國系統。
第十八條 工傷職工未按規定完成備案登記或在就醫地非跨省異地就醫直接結算協議機構發生的醫療費用，不予直接結算。
第三章 就醫管理
第十九條 各級經辦機構應組織本地工傷協議機構按照“本地、省內、跨省”的順序開展工傷保險費用直接結算服務。在確定跨省異地就醫直接結算協議機構時，各地應按照合理分布、分步納入的原則，在本地工傷保險服務協議機構范圍內選擇，并與之簽訂補充協議。省級經辦機構要確保全省至少有一家康復協議機構和一家輔助器具配置協議機構開展跨省異地就醫直接結算，可根據工作推進情況逐步增加。
國家和省分別建立全國、全省跨省異地就醫直接結算協議機構庫，實時聯動并實行動態管理。各地經辦機構應將首次確定、新增、中止或終止協議、停業或歇業的跨省異地就醫直接結算協議機構名單及時在省系統登記。
第二十條 各地經辦機構和協議機構原則上將參保人有效的工傷保險跨省異地就醫備案作為本地提供跨省異地就醫直接結算服務的依據。
第二十一條 社會保障卡（含電子社保卡，以下簡稱社保卡）是工傷職工跨省異地就醫直接結算的身份憑證。協議機構要按照國家和省的規范，配備讀卡、掃碼終端，支持跨省異地就醫工傷職工持社保卡直接結算住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。
第二十二條 工傷職工在就醫地跨省異地就醫直接結算協議機構就醫時，應主動表明身份，出示社保卡等有效身份憑證，遵守就醫地就醫流程和服務規范。
就醫地協議機構應當為異地就醫工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫療、康復和輔助器具配置服務。就醫地經辦機構負責具體審核在本地區發生的異地就醫住院工傷醫療、住院工傷康復和輔助器具配置費用。
第二十三條 跨省異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地經辦機構要將異地就醫工作納入協議管理范圍，在協議中明確相關內容，切實保障工傷職工的權益。要指導和督促協議機構按照要求提供服務，及時傳輸工傷職工就醫、結算及其他相關信息，確保信息真實準確，不得篡改作假。
第四章 預付金管理
第二十四條 預付金是參保省預付給就醫省用于支付參保省異地就醫工傷職工就醫費用的資金，資金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。原則上根據上年度工傷保險跨省異地就醫結算資金季度平均值的兩倍核定年度預付金額度，按年調整。就醫省可調劑使用各參保省的預付金。
第二十五條 預付金初始額度為可支付半年資金，省級經辦機構根據往年跨省異地就醫業務實際發生數據并結合政策實施后釋放效應預估全省預付金初始額度后上報部級經辦機構。省級經辦機構通過全國系統下載部級審核生成的預付金付款和收款通知書（見附件3和4），于5個工作日內提交省級財政部門付款和收款。
第二十六條 每年1月底前，省級經辦機構收到部級經辦機構核定的本年度應付、應收預付金后，在全國系統下載《全國工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整明細表》（見附件5），《______省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書》（見附件6）、《______省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書》（見附件7），根據業務實際發生數據核對應收應付數據后，于5個工作日內提交省級財政部門。省級財政部門對省級經辦機構提交的付款通知書和用款申請計劃審核后，在10個工作日內進行劃款。省級財政部門劃撥預付金時，注明業務類型（預付金或清算資金），完成劃撥后5個工作日內將劃撥信息反饋到省級經辦機構。省級經辦機構及時在全國系統完成收付款確認。
第二十七條 年度調整時，作為就醫省，我省應收參保省預付金額度低于上年額度的，返還參保省相應資金，返還資金列入本年度跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書，并在對應參保省名稱前加注“*”；作為參保省，我省應收就醫省返還的資金列入本年度跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書，并在對應就醫省名稱前加注“*”。
第二十八條 國家建立預付金預警和調增機制。預付金使用率為預警指標，是指異地就醫季度清算資金占預付金的比例。當某一參保省的預付金使用率達到70%時，為黃色預警；預付金使用率達到80%及以上時，為紅色預警。作為就醫省，紅色預警時我省應啟動針對參保省的預付金緊急調增流程；作為參保省，就醫省對我省啟動預付金緊急調增時，省級經辦機構和省級財政部門應按規定流程及時完成預付金調增款的劃撥。預警調增流程按照國家規定進行。
第二十九條 預付金工傷預警調增工作流程，具體按下列情形分別實施：
作為參保省，當某一就醫省份對我省啟動預付金緊急調增時，省級經辦機構在全國系統接收下載《______省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度緊急調增付款通知書》（見附件8）后，經與業務實際發生數據核對無誤后，應于5個工作日內將付款通知書及業務佐證材料提交省級財政部門。省級財政部門對省級經辦機構提交的調增付款金額審核無誤后，在10個工作日內完成預付金緊急調增資金的撥付。原則上預付金緊急調增額度應于下期清算前完成撥付。
作為就醫省，當某一省份預付金使用率出現紅色預警時，省級經辦機構應在當期清算簽章之日起3個工作日內登錄全國系統向部級經辦機構報送預付金額度調增申請。部級經辦機構審核確認后，省級經辦機構在全國系統接收下載《______省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度緊急調增收款通知書》（見附件9），并于5個工作日內提交省級財政部門，省級財政部門在收到相關調整金額后應于5個工作日內將劃撥及收款信息反饋到省級經辦機構，省級經辦機構同時向部級經辦機構反饋到賬信息。
原則上就醫省每季度最多提出1次緊急調增申請，每次申請最高額度為本季度待與協議機構月結金額的兩倍。
第三十條 作為參保省，省級經辦機構在“暫付款”科目下設置“異地就醫預付金”明細科目，并在該明細科目下按照預付對方地區進行明細核算，核算我省向就醫省份劃撥的跨省異地就醫預付資金。作為就醫省，省級經辦機構在“暫收款”科目下設置“異地就醫資金”明細科目，核算外省向我省劃撥的跨省異地就醫預付資金和清算資金。
省級財政專戶撥付異地就醫預付資金給外省時，省級經辦機構貸記“財政專戶存款”、借記“暫付款-異地就醫預付金”。省級財政專戶收到外省劃撥的異地就醫預付資金時，省級經辦機構借記“財政專戶存款”、貸記“暫收款-異地就醫資金”。
第五章 就醫費用結算
第三十一條 外省工傷職工到我省協議機構就醫（康復）的，在辦理入院登記時，協議機構經辦人員應核對工傷職工身份信息和備案信息。職工出院時，再次核對身份信息和備案信息，通過省系統完成聯網結算后，在5個工作日內將職工基本信息、醫療機構信息、臨床診斷、治療明細和結算等信息通過省系統上傳至全國系統。對于住院康復的工傷職工，原則上協議機構還應在其出院結算前通過省系統上傳康復方案至全國系統。
我省工傷職工按規定到省外就醫（康復）的，按照國家和就醫地相關規定進行醫療（康復）費用出院結算。
第三十二條 外省工傷職工到我省協議機構配置輔助器具的，協議機構經辦人員通過省系統實時核驗工傷職工身份信息、備案信息和配置費用核付通知單后提供配置服務。完成聯網結算后，在5個工作日內將結算信息通過省系統上傳至全國系統。
我省工傷職工按規定到省外配置輔助器具的，按照國家相關規定進行輔助器具費用結算。
第三十三條 協議機構應于每月5日前向就醫地經辦機構提出結算上月跨省異地就醫費用的申請（以下簡稱月結申請）。就醫地經辦機構應及時對各協議機構月結申請的跨省異地就醫結算費用進行審核和對賬確認，在每月20日前與協議機構完成月度結算，并向全國系統反饋月度結算信息。同時，就醫地經辦機構將基金支付的異地就醫費用納入季度請款計劃向省級經辦機構請款。
市級經辦機構向協議機構撥付外省參保人在我省就醫費用時，借記“暫付款”、貸記“支出戶存款”。市級經辦機構在收到省級支出戶下撥資金時，借記“支出戶存款”、貸記“暫付款”。
第三十四條 就醫地對于工傷職工住院治療（配置）過程跨自然年度的，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算。
第三十五條 跨省異地就醫發生的醫療、康復費用和輔助器具配置費用由就醫地經辦機構按照規定進行審核，對治療非工傷所發生的費用、就醫中發生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規的費用及其他違反工傷保險有關規定的費用，按相關規定予以扣除，并上傳至全國系統。
作為參保省，參保地經辦機構要在參保人跨省異地就醫結算后1個月內完成數據核對，對就醫服務和費用有異議的，要及時與就醫地經辦機構溝通，反饋相關信息。
第三十六條 工傷職工異地就醫備案后，因結算網絡系統、就醫憑證等故障導致無法在就醫地直接結算的，相關費用回參保地按參保地規定零星報銷。參保地零星報銷前，應切實履行審查職責，核實工傷職工是否已在就醫地直接結算，杜絕重復報銷。就醫地經辦機構應協助參保地經辦機構進行醫療票據、身份、病歷等核查，保證就醫及費用的真實性，防范和打擊偽造票據等騙取工傷保險基金行為。
第六章 費用清算
第三十七條 跨省異地就醫費用清算是指省級經辦機構之間確認有關跨省異地就醫費用的應收、應付額，據實劃撥的過程。
第三十八條 全國系統根據就醫地經辦機構與協議機構對賬確認后的費用，于每季度次月21日自動生成《全國工傷保險跨省異地就醫費用清算表》（見附件10）、《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫應付費用清算表》（見附件11）、《_____省(區、市）工傷保險跨省異地就醫支付明細表》（見附件11-1）、《_____省(區、市）工傷保險跨省異地就醫基金審核扣款明細表》（見附件11-2）、《____省（區、市）跨省異地就醫應收醫療費用清算表》（見附件12）等清算信息。
第三十九條 省級經辦機構通過全國系統接收上述清算信息，在省系統生成《廣東省工傷保險跨省異地就醫應付費用清算表（省內清分）》（見附件13）、《廣東省工傷保險跨省異地就醫支付明細表（省內清分）》（見附件13-1）、《廣東省工傷保險跨省異地就醫基金審核扣款明細表（省內清分）》（見附件13-2）、《廣東省跨省異地就醫應收醫療費用清算表（省內清分）》（見附件14），下發給市級經辦機構審核確認。市級經辦機構應于每季度次月23日前將審核確認結果反饋省級經辦機構匯總。省級經辦機構應于每季度次月25日根據各市反饋結果在全國系統確認。
第四十條 省級經辦機構通過全國系統下載《 省（區、市）工傷保險跨省異地就醫費用收款通知書》（見附件15）《 省（區、市）工傷保險跨省異地就醫費用付款通知書》（見附件16）并核對無誤后，按規定流程審批，于5個工作日內提交省級財政部門。省級財政部門對省級經辦機構提交的付款通知書審核無誤后，于10個工作日內向就醫地省級財政部門劃撥資金。
省級經辦機構在收到省級財政專戶開戶銀行反饋的收、付款到賬憑證后，于5個工作日向全國系統反饋收、付款到賬信息。
第四十一條 原則上，當季跨省異地就醫直接結算費用于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最長不超過1個季度。當年跨省異地就醫直接結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢。
第四十二條 作為參保省，省級經辦機構在省級財政專戶撥付異地就醫清算資金時，根據省級財政專戶銀行付款憑證借記“補助下級支出”、貸記“財政專戶存款”；省級財政部門根據清算文件借記“工傷保險待遇支出”、貸記“暫付款-異地就醫預付金”“財政專戶存款”；市級經辦機構根據就醫費用明細，借記各項待遇支出、貸記“上級補助收入”。
作為就醫省，省級經辦機構在省級財政專戶收到外省劃撥異地就醫清算資金時，根據省級財政專戶銀行收款憑證借記“財政專戶存款”、貸記“暫收款-異地就醫資金”，省級財政部門借記“財政專戶存款”、貸記“暫收款”；省級財政專戶撥付資金給省級支出戶時，省級經辦機構貸記“財政專戶存款”、借記“支出戶存款”，省級財政部門根據清算文件貸記“財政專戶存款”、借記“暫收款”；省級支出戶撥付資金給各市時，省級經辦機構借記“暫收款-異地就醫資金”、貸記“支出戶存款”。“暫收款-異地就醫資金”科目年末貸方余額反映已收未撥資金，借方余額反映已預付未收回資金。
第七章 稽核監督
第四十三條 各級經辦機構應當建立跨省異地就醫工傷職工的投訴舉報渠道，及時受理投訴并將結果告知投訴人；工傷職工或者其近親屬對社會保險經辦機構核定的跨省就醫備案結果有異議的，有關單位或者個人可以向參保地社會保險經辦機構申請再次審核，也可以依法申請行政復議、提起行政訴訟；對跨省異地就醫直接結算費用有異議的，有關單位或者個人可以依法申請行政復議、提起行政訴訟。
第四十四條 就醫地經辦機構發現異地就醫工傷職工有嚴重違規行為的，應暫停其直接結算，協調參保地經辦機構按照相關規定進行處理，同時上報部級、省級經辦機構；對查實存在違法違規行為的協議機構，就醫地經辦機構應按規定進行處理，其中情節嚴重并造成嚴重后果或重大影響的，應按相關規定暫停或解除協議，終止其跨省異地就醫結算資格，并按照規定進行處理、上報上級經辦機構。
第四十五條 省級經辦機構按規定組織各市經辦機構以大額、高頻次、備案期間就醫地和參保地雙向支出為重點，通過巡查檢查、交叉互查、第三方評審等方式，開展跨省異地就醫聯審互查工作。因費用審核、資金撥付和違規處理等發生的爭議及糾紛，經省級經辦機構上報部級經辦機構并按相關規定處理。
第四十六條 各級經辦機構應加強跨省異地就醫直接結算運行監控和費用審核，健全工傷保險基金運行風險評估預警機制，定期開展跨省異地就醫直接結算運行分析。
第八章 附 則
第四十七條 跨省異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分別保管。適時推動檔案數字化管理。
第四十八條 各級經辦機構應按照服務便民工作原則，做好政策宣傳和就醫指引，依托公共服務網站、經辦服務大廳等網站公布辦事指南，供工傷職工跨省異地就醫時使用。
第四十九條 本規程自2024年4月1日起實施，有效期5年。此前省及各地的規定與本規程不一致的，以本規程規定為準。今后法律法規、國家和省另有規定的，從其規定。執行中遇到的重大情況問題，請逕向廣東省社會保險基金管理局反映。
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