河北省人力資源和社會保障廳
關于做好工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作的通知
冀人社字〔2024〕49號
石家莊、秦皇島、唐山、廊坊、保定、滄州市人力資源和社會保障局，雄安新區(qū)管委會公共服務局：
按照人力資源和社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生健康委員會《關于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作的通知》要求，從2024年4月1日開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作。你市作為我省試點地市，現就做好有關工作通知如下：
一、抓緊與試點協(xié)議機構簽訂跨省異地就醫(yī)直接結算補充協(xié)議
按照前期報送情況，本次跨省異地就醫(yī)直接結算協(xié)議醫(yī)療機構確定為河北以嶺醫(yī)院、石家莊市人民醫(yī)院、秦皇島市第一醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院、廊坊廣安醫(yī)院、保定市第二醫(yī)院、滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院、容城縣人民醫(yī)院，協(xié)議康復機構為河北以嶺醫(yī)院，協(xié)議輔助器具機構為河北省優(yōu)撫醫(yī)院假肢矯形中心（以下簡稱試點協(xié)議機構）。試點協(xié)議機構實行屬地管理，3月31日前由試點市社會保險經辦機構（以下簡稱試點經辦機構）與其簽訂跨省異地就醫(yī)直接結算補充協(xié)議。省制定了統(tǒng)一范本（詳見附件1、2、3），各市可根據本地實際增加協(xié)議內容和約定條款。
二、指導符合異地就醫(yī)人員做好異地就醫(yī)備案工作
符合條件的工傷職工在跨省異地就醫(yī)前，需向參保地經辦機構進行備案并經審核同意。跨省異地就醫(yī)直接結算備案申請可由工傷職工通過“國家社會保險公共服務平臺”辦理，或由參保單位通過“河北省人社一體化公共服務平臺”網報端“跨省異地就醫(yī)直接結算備案申請”辦理。跨省異地就醫(yī)試點城市、試點協(xié)議機構和經辦機構信息可通過“國家社會保險公共服務平臺”-“工傷保險”-“跨省異地就醫(yī)直接結算”查詢。試點經辦機構要將異地就醫(yī)有關規(guī)定和要求，通過制作明白紙、發(fā)送短信、微信公眾號等渠道告知每一名工傷職工，讓惠民政策應知盡知、應享盡享。對需要異地就醫(yī)的工傷職工，要指導其提前完成跨省異地就醫(yī)備案，根據《工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程》要求對附件材料進行審核。跨省轉診轉院工傷職工備案有效期由試點經辦機構結合實際確定。備案有效期內已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相關費用。異地長期居住（工作）異地就醫(yī)工傷職工完成備案后，在3個月內不得變更或取消。跨省異地長期居住(工作)人員備案后確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受工傷保險費用結算服務，執(zhí)行參保地政策。
三、及時做好異地就醫(yī)工傷職工非直接結算費用報銷
按照國家相關政策規(guī)定，異地就醫(yī)工傷職工在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責任的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍。住院伙食補助費和因異地轉診轉院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費不納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍。異地就醫(yī)工傷職工也可根據實際情況，自行選擇費用結算模式。工傷職工異地就醫(yī)備案后，因結算網絡系統(tǒng)、就醫(yī)憑證等故障導致無法直接結算的，相關費用回參保地按參保地規(guī)定手工報銷。對住院伙食補助費和因異地轉診轉院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費，試點經辦機構要按照我省政策及時審核報銷。對需要手工報銷異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費的，試點經辦機構要認真核實異地就醫(yī)工傷職工是否已在就醫(yī)地直接結算，杜絕重復報銷。
四、督導協(xié)議機構依法依規(guī)提供優(yōu)質規(guī)范便捷服務
跨省異地就醫(yī)服務實行就醫(yī)地管理，試點經辦機構要將異地就醫(yī)工作納入協(xié)議管理范圍，指導和監(jiān)督協(xié)議機構按協(xié)議要求提供服務，確保信息準確，不得篡改作假。將異地就醫(yī)參保人員在本地工傷協(xié)議機構的就醫(yī)、康復、輔助器具配置行為和相應費用納入就醫(yī)地工傷保險基金稽核、監(jiān)管和審計，建立異地就醫(yī)工傷職工投訴舉報渠道，防范和打擊騙取工傷保險基金行為。試點協(xié)議機構要支持異地就醫(yī)工傷職工刷社會保障卡（含電子社保卡，下同）辦理聯(lián)網直接結算住院，辦理住院手續(xù)前要認真核驗工傷職工身份信息、跨省異地就醫(yī)備案信息、住院主要診斷與工傷受傷部位診斷是否一致，對符合條件的異地就醫(yī)工傷職工，提示可選擇跨省異地就醫(yī)直接結算或自費結算，根據選擇結果在系統(tǒng)內進行正確標識。異地就醫(yī)工傷職工未按規(guī)定完成備案登記或在就醫(yī)地非跨省異地就醫(yī)直接結算協(xié)議機構發(fā)生的醫(yī)療費用，不予直接結算。異地就醫(yī)工傷職工治療非工傷所發(fā)生的費用、就醫(yī)中發(fā)生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用及其他違反工傷保險有關規(guī)定的費用，工傷保險基金不予支付。試點經辦機構要根據管理服務的要求，合理配置專業(yè)工作人員，充分調動協(xié)議機構積極性，保證服務質量，提高工作效率，為工傷職工提供便捷、優(yōu)質、高效的服務。
跨省異地就醫(yī)直接結算工作是落實國務院“跨省通辦”、人社信息化便民服務創(chuàng)新提升行動的重要任務。試點地市人社部門要高度重視，按照工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程執(zhí)行，不得增加任何附加條件。試點經辦機構要在大廳設立服務專窗，明確政治素質高、責任心強、業(yè)務精通經辦人員負責，加強經辦人員和試點協(xié)議機構培訓，開展多渠道、多形式、多輪次政策和經辦流程宣傳，為工傷職工提供更加方便快捷的工傷異地就醫(yī)服務。如有新情況、新問題，及時與省聯(lián)系。
聯(lián)系人：溫秀娟 0311-85518935
河北省人力資源和社會保障廳
2024年3月28日
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冀公網安備13010202003181號