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被鑒定人姓名

性別

工傷職工姓名

近    期

照    片

身份證

號碼

社保編號

工傷認定受傷部位

發生工傷時間

診治醫院

工傷認定書編號

工傷認定書收到時間

被鑒定人

住址

聯系電話

原鑒定時間及等級

(申請人填寫)

傷  病  情  況

簡要傷情及治療經過：

職工本人簽字

鑒護人簽字

市（區）勞動保障部門意見

年    月    日 (公章)

勞動鑒定申報附以下材料：

1.社保經辦機構出具的發生工傷之日起工傷職工已參加工傷保險及繳納工傷保險費證明；

2.工傷職工身份證復印件；

3.傷殘職工完整連續的原始病歷、診斷結論等有關材料復印件；

4.因工負傷的工傷認定書（患職業病者請提供職業病診斷書）

5.職工供養直系親屬勞動能力鑒定，需提供被鑒定人與職工之間直系親屬關系的有關證明材料。

說明：1.此表填一份，請按表式要求填寫；

2.勞動能力鑒定收費標準每人次280元；

3.地址：體育場路4號1號樓101      聯系電話：0512-65235873

醫學分科類別：

簡要受傷及治療經過：

醫療檢查和鑒定情況：

1、勞動功能障礙程度：殘情

參照鑒定標準      級     條，擬定        級。

2、生活自理障礙程度（請對以下項目中存在障礙的打√）

①進食；□  ②穿衣、洗漱；□   ③翻身；□  ④自我移動；□   ⑤大、小便。□

醫  師 (簽章) ：              

                                                                年   月   日

鑒定結論：

根據《勞動能力鑒定  職工工傷與職業病致殘等級》，經蘇州市勞動能力鑒定專家組鑒定，被鑒定人目前傷情符合：

1.傷殘程度為________級；

2.護理依賴程度為：□完全護理依賴   □大部分護理依賴   □部分護理依賴；

3.延長停工留薪期_______月。

                            蘇州市勞動能力鑒定委員會章                                  

                               年    月    日