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工傷職工信息欄

工傷職工姓名：

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工傷認(rèn)定決定書編號：

證件類型      居民身份證□        其他□

身份證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□

聯(lián)系電話（必填一項）：                （手機）              （固話）

聯(lián)系地址：

                                                 郵編□□□□□□

用人單位信息欄

用人單位名稱：

用人單位聯(lián)系人：                         聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：

                                               郵編□□□□□□

申報事項確認(rèn)欄

申請確認(rèn)類型選擇（請在□內(nèi)打√或X，可多項選擇）

□1.輔助器具配置申請表

□2.工傷康復(fù)性治療確認(rèn)；

□3.工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)；

□4.延長停工留薪期確認(rèn)；

□5.疾病與事故傷害或職業(yè)病關(guān)聯(lián)確認(rèn)。

申請主體（請在□內(nèi)打√，單項選擇）

□1.用人單位； □2.工傷職工或者其近親屬； □3.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

申請人簽名或者蓋章

年   月   日

申請單位蓋章：

年   月   日

傷病情介紹：

協(xié)議（醫(yī)療或康復(fù)或輔助器具配置）機構(gòu)意見（請?zhí)顚懟蛟凇鮾?nèi)打√、X）：

1.輔助器具名稱                               項目編號               。

2.□需要康復(fù)，康復(fù)期      月；

□不需要康復(fù)。

3.□屬于工傷直接導(dǎo)致疾病；

□疾病與工傷有關(guān)聯(lián)；

□不屬于工傷直接導(dǎo)致疾病。

4.延長停工留薪期      月。

5.□疾病直接導(dǎo)致事故傷害或職業(yè)病；

□疾病可能導(dǎo)致事故傷害或職業(yè)病；

□疾病不可能導(dǎo)致事故傷害或職業(yè)病。

協(xié)議機構(gòu)簽名或者蓋章：

                                                       年   月   日

康復(fù)方案（僅限工傷康復(fù)、另附）