修改的《工傷保險條例》（下稱條例）已在2011年1月1日實施，《社會保險法》（下稱社保法）也將在2011年7月1日施行，現(xiàn)結(jié)合筆者辦案實際及法律法規(guī)規(guī)定，就工傷保險待遇若干問題進行簡要探析。
一、工傷保險待遇的概念及種類：
1、概念
工傷保險待遇是指工傷職工或工亡職工親屬，根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定享有的從社會保險機構(gòu)和（或）用人單位應得的經(jīng)濟補償。
2、種類：
根據(jù)《條例》的規(guī)定，除特殊情況外，工傷保險待遇有十五大類，具體可分為：工傷醫(yī)療費、住院伙食補助費、外地就醫(yī)的交通食宿費、康復性治療費、輔助器具配置費、生活護理費、一次性傷殘補助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金：勞動能力鑒定費、停工留薪期的工資福利待遇、一次性傷殘就業(yè)補助金。
二、工傷保險待遇的支付及標準：
（一）支付：
可視用人單位是否為工傷（亡）者參加工傷保險及第三人引發(fā)的工傷而分為三種。
1、參加工傷保險的：
（1）由社會保險機構(gòu)從工傷保險基金支付的待遇：工傷醫(yī)療費、住院伙食補助費、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費、康復性治療費、輔助器具配置費、生活護理費、一次性傷殘補助金、一至四級傷殘津貼、終止或者解除勞動合同時，一次性工傷醫(yī)療補助金、因工死亡的，喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：勞動能力鑒定費。
（2）用人單位支付的待遇：停工留薪期的工資福利待遇、停工留薪期需要護理生活護理費。五至六級傷殘津貼、終止或者解除勞動合同時的一次性傷殘就業(yè)補助金。
（3）未按規(guī)定申請工傷認定。
如用人單位未在職工發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請、且未申請延長時限的。“在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔[1]”。期間是指從事故傷害發(fā)生之日或職業(yè)病確診之日起到勞動保障行政部門受理工傷認定申請之日止[2].
2、未參加工傷社會保險的：
由該用人單位按照本《條例》規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。但“用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規(guī)定支付新發(fā)生的費用”。如果用人單位不支付，“從工傷保險基金中先行支付”[3].
3、第三人引發(fā)的工傷待遇支付。
關于第三人引發(fā)的工傷賠償，各地均有不同的規(guī)定，但根據(jù)《社保法》及浙江省的有關規(guī)定，在第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人或交通事故肇事者逃逸或者其他原因?qū)е鹿毠げ荒芗皶r得到賠償?shù)模谌艘l(fā)的工傷待遇支付可分為：
（1）已參加工傷保險的，由工傷保險基金先行支付工傷醫(yī)療費[4]；用人單位和工傷保險基金支（墊）付其他工傷保險待遇；如職工獲得侵權賠償，用人單位或者工傷保險基金承擔的工傷保險責任相對應項目中應扣除第三人支付的下列五項費用：醫(yī)療費，殘疾輔助器具費，工傷職工在停工留薪期間發(fā)生的護理費、交通費、住院伙食補助費[5]；但是，《社保法》生效后，如職工獲得侵權賠償，用人單位或者工傷保險基金承擔的工傷保險責任相對應項目中只能扣除第三人支付的醫(yī)療費。
（2）未參加工傷保險的，在工傷職工得到賠償前，工傷職工停工留薪期工資福利、傷殘津貼和工傷醫(yī)療費均由用人單位先行支付。職工因工死亡的，其搶救期間的工資福利和工傷醫(yī)療費按前款規(guī)定處理，并由用人單位依法一次性支付喪葬補助金、按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金；因工死亡職工家屬生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50%[6]；如職工獲得侵權賠償，用人單位可以向工傷職工追償?shù)谌酥Ц督o工傷職工的醫(yī)療費。
（二）標準
標準在《條例》及相關配套規(guī)章中已有明確規(guī)定，在此不一一敘述，本文就實踐中有爭議的在工傷保險保險待遇中出現(xiàn)的“本人工資”、“統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資”、“ 繳費工資”以及停工留薪期的工資福利待遇等進行探討。
1、本人工資。
實踐中，對本人工資有二種不同的理解。一種觀點認為，僅是指指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均基本工資或標準工資；另一種認為除了基本工資或標準工資之外，還應包括加班工資。
本人認為：本人工資指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月、由用人單位支付給工傷職工的包括計時工資、計件工資、獎金、津貼、加班加點工資以及特殊情況下支付的工資等在內(nèi)的月平均工資，也就是法律法規(guī)規(guī)定的本人工資總額的月平均工資或稱平均月繳費工資。因為用人單位的工資總額是由該單位的全部職工的工資總額所組成。所謂的“繳費工資”即是“工資總額”。
依據(jù)：（1）《條例》第十條及第六十四條分別規(guī)定“用人單位繳納工傷保險費的數(shù)額為本單位職工工資總額乘以單位繳費費率之積”：“本條例所稱工資總額，是指用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額”。“本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資”。（2）國務院《關于深化企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的通知》（國發(fā)〔1995〕6號）也規(guī)定“職工本人上一年度月平均工資為個人繳費工資基數(shù)。月平均工資應按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計的項目計算，其中包括工資、獎金、津貼、補貼等收入”；（3）《浙江省職工基本養(yǎng)老保險條例》規(guī)定“職工個人每月按照本人上一年度月平均工資（以下稱繳費工資）的百分之八繳納基本養(yǎng)老保險費”； （4）《社保法》第三十五條“用人單位應當按照本單位職工工資總額，根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的費率繳納工傷保險費”； （5）勞動部關于貫徹執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》若干問題的意見第53條的規(guī)定[7]；（6）新修改的《浙江省企業(yè)工資支付管理辦法》第二條的規(guī)定[8]；
2、統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
爭議最大的是何為“統(tǒng)籌地區(qū)”？何為“上年度”？
有以下二種觀點
一種觀點認為：統(tǒng)籌地區(qū)是指地級市為單位。
另一種觀點認為：統(tǒng)籌地區(qū)是指市或縣一級，以實際統(tǒng)籌地為準。
由于各省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的縣及以上區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展程度各不相同，因此社會保險的統(tǒng)籌地區(qū)也各不相同。依本人所在市（縣級市）為例，基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌地區(qū)是省級，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)是地級市，而工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)卻是本市（縣級市）
因此，本人認為：統(tǒng)籌地區(qū)一般以地級市為單位，特殊情況例外。
依據(jù)：ⅰ修改前的《條例》 第十一條 “工傷保險基金在直轄市和設區(qū)的市實行全市統(tǒng)籌，其他地區(qū)的統(tǒng)籌層次由省、自治區(qū)人民政府確定。 跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性較大的行業(yè)，可以采取相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同有關行業(yè)的主管部門制定”；修改后的《條例》第十一條“工傷保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌。跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性較大的行業(yè)，可以采取相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險。具體辦法由國務院社會保險行政部門會同有關行業(yè)的主管部門制定”。這里將統(tǒng)籌地分為“直轄市和設區(qū)的市實行全市統(tǒng)籌，其他地區(qū)的統(tǒng)籌層次由省、自治區(qū)人民政府確定”、和“工傷保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌”。
ⅱ我國目前實行的是二審終審制，一般來說，如當事人不服勞動仲裁和一審判決，有關勞動爭議和行政訴訟案件最終會在地級市的中級法院審判。為了審判的統(tǒng)一性，即使工傷保險統(tǒng)籌地在縣（或縣級市），統(tǒng)籌地也應以地級市為統(tǒng)籌地區(qū)。
由此，本人認為，（1）“統(tǒng)籌地區(qū)”目前一般是指以地級市為單位，特殊情況例外，今后則可能是以省、直轄市、自治區(qū)為單位。
（2）關于“上一年度”
一種觀點認為是職工發(fā)生工傷事故時的上一年度；另一種觀點認為是仲裁辯論終結(jié)時的上年度或者起訴后一審法庭辯論時的上年度。
本人認為應當是工傷職工或工亡職工親屬要求社會保險機構(gòu)和用人單位支付工傷保險待遇時，或仲裁辯論終結(jié)時，或起訴后一審法庭辯論時的上年度。
依據(jù)是：最高人民法院《人身損害賠償司法解釋》中，有關賠償標準，適用的是判決時的上年度，該解釋第三十五條：本解釋所稱“職工平均工資”，按照政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟特區(qū)和計劃單列市上一年度相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)確定。
綜上所述，“統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資”可解釋為：地區(qū)級（特殊情況除外）統(tǒng)計部門公布的工傷職工或工亡職工親屬要求社會保險機構(gòu)和用人單位支付工傷保險待遇時，或仲裁辯論終結(jié)時，或起訴后一審法庭辯論時的上年度所有職工的月平均工資。
3、停工留薪期工資福利待遇
（1）工資福利待遇。
一種觀點認為僅是工傷職工受傷前的基本工資或標準工資；一種觀點認為除了基本工資或標準工資，還應包括加班工資。
本人認為是工資總額加福利。
依據(jù)是：《條例》第三十三條明確規(guī)定“職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付”。《社保法》第三十九條也規(guī)定為“治療工傷期間的工資福利”。
如前所述，“工資”的概念本身就是工資總額的簡稱，至于工資總額的確定，因該條款與《條例》中“本人工資”表述有所不同，因此，本人認為應以職工受傷前一個月的工資總額為準；前一個月工資總額低于本人標準或基本工資的，則以本人標準或基本工資為準（但不得低于當?shù)刈畹凸べY），以保障工傷職工的可得利益。
而福利不屬于工資范圍：如，單位支付給勞動者個人的社會保險福利費用，類似喪葬撫恤救濟費、生活困難補助費、計劃生育補貼等[9]；當然還包括從企業(yè)福利費中開支的“住房公積金、午餐補貼”等及國家法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的社會保險福利待遇等等。至于工傷職工福利的核發(fā)，因各單位對職工福利核發(fā)的時間以月、季、年及享受條件不等，所以只要掌握工傷職工在停工留薪期均作出（全）勤和完成工作量等享受條件考慮核發(fā)即可。
（2）停工留薪期。
一種觀點認為，停工留薪期應按醫(yī)院開具的休息證明為準，但一般不得超過12個月；另一種觀點認為，無須醫(yī)院證明，停工留薪期至工傷職工進行勞動能力鑒定日。
本人認為；不構(gòu)成殘疾的，停工留薪期以工傷職工提供醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定；構(gòu)成殘疾的，除了工傷職工應提供醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定之外，停工留薪期至工傷職工進行勞動能力鑒定定殘日前一天，如職工申請再次鑒定且結(jié)論與第一次相符的，停工留薪期至第一次勞動能力鑒定定殘日前一天；再次鑒定改變第一次鑒定結(jié)論的，則停工留薪期至工傷職工再次勞動能力鑒定定殘日前一天。但停工留薪期一般均不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，必須經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，才可以適當延長，但延長不得超過12個月。
依據(jù)除了《條例》第三十三條規(guī)定之外，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規(guī)定：“誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天”。這里的“誤工時間及誤工費”相當于《條例》規(guī)定的“停工留薪期”和“工資福利待遇”。
三、工傷保險待遇差額的彌補途徑
差額有二種。
1、工傷職工的醫(yī)療費、康復性治療費、輔助器具配置費。
根據(jù)《條例》的規(guī)定，工傷醫(yī)療費工傷醫(yī)療費、康復性治療費及輔助器具配置費按符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準從工傷保險基金支付。也即工傷職工的這三項費用并不是全額得到賠償?shù)摹?
2、用人單位未按工傷職工工資總額繳納工傷保險費差額。
根據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定，用人單位應當按照直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額，向社會保險機構(gòu)繳納工傷保險費。但由于用人單位出于成本角度的考慮，實際發(fā)給每個職工的工資與其上報給社會保險機構(gòu)的每個職工的工資總額并不一致，而且上報給社會保險機構(gòu)的繳費基數(shù)，大多數(shù)是小于發(fā)給職工的工資總額的。因此一旦職工發(fā)生工傷，由社會保險機構(gòu)核發(fā)下來的“一次性傷殘補助金、傷殘津貼及供養(yǎng)親屬撫恤金”等項目的標準要低于工傷職工應當領取的待遇，因其差額部分最高達5倍，如《條例》第六十四之規(guī)定。
雖然《條例》第五十五條規(guī)定“工傷職工或者其近親屬對經(jīng)辦機構(gòu)核定的工傷保險待遇有異議的。可以依法申請行政復議，也可以依法向人民法院提起行政訴訟”。但本人認為，該差額因為是用人單位有意瞞報繳費基數(shù)而造成，如傷者的傷情特別嚴重或用人單位有明顯過錯、且傷者從社會保險機構(gòu)和用人單位得到工傷保險待遇后仍有很大損失、“尚有獲得賠償?shù)臋嗬摹保毠せ蛘咂浣H屬可以與第1項一并以《安全生產(chǎn)法》第四十八條 及《職業(yè)病防治法》第五十二條之規(guī)定向用人單位提出民事賠償要求，通過向人民法院起訴解決差額問題。
當然，上述差額，如用人單位未為工傷職工繳納工傷保險的，則完全可通過勞動仲裁進行處理；用人單位參加工傷保險的，在社會保險機構(gòu)已將工傷保險待遇核發(fā)給用人單位的，也可通過勞動仲裁一并處理。勞動仲裁未對差額問題作出處理的，再向用人單位提出民事賠償要求；如用人單位不愿協(xié)商解決，則通過向人民法院起訴，解決差額問題。
四、工傷保險賠償與民事?lián)p害賠償二種責任競合時的處理
在工傷保險賠償與民事?lián)p害賠償問題上，世界各國都經(jīng)歷了由傳統(tǒng)侵權行為法一元論向多元論的演變，基本有擇一選擇模式、取代模式、兼得模式和補充模式。
我國也是如此。原勞動部《企業(yè)職工傷保險試行辦法》中有關第三人（交通事故）原因引發(fā)的工傷，采用的是接近于補充模式，即“先民后工（傷）總額補差”。修改前后的《條例》雖已將此條款刪除，但各地卻對是否“兼得”上有不同地規(guī)定。浙江省也從原來的“先民后工（傷）總額補差”調(diào)整為“部份兼得”。也即除“醫(yī)療費，殘疾輔助器具費，工傷職工在停工留薪期間發(fā)生的護理費、交通費、住院伙食補助費”五項實行“先民后工、總額補差”之外，其余均可“兼得”且不必“先民后工9”。
本人認為，《社保法》生效后，工傷職工在二責競合時享受的待遇應當是“大部（份）兼得”模式，即除“醫(yī)療費”之外，工傷職工的其他民事賠償和工傷待遇可全部兼得。
依據(jù)：《條例》雖沒規(guī)定二種責任競合時如何賠償，但《社保法》第四十二條卻規(guī)定“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償”。因為《社保法》效力級別高于《條例》，且《條例》也沒有授權各省、自治區(qū)、直轄市人民政府或統(tǒng)籌地區(qū)人民政府可另作規(guī)定，再結(jié)合最高院《關于因第三人造成工傷的職工或其親屬在獲得民事賠償后是否還可以獲得工傷保險補償問題的答復》[10]之規(guī)定，可以得出二責競合時，除用人單位或工傷保險基金支（墊）付給受傷職工的醫(yī)療費用，可以向第三人追償或向受傷職工要求返還（如果受傷職工已從第三人處得到賠償）之外，工傷職工的其他民事賠償項目和工傷待遇項目可全部兼得。
五、余語
隨著《條例》及《社保法》的實施，人力資源及社會保障部、各省、自治區(qū)、直轄市或統(tǒng)籌地區(qū)人民政府將會對包括工傷保險在內(nèi)的五項社會保險的地方性法規(guī)、規(guī)章等作進一步的規(guī)定和修改，本文僅起到拋磚引玉作用。建議相關部門對本文提出的有爭議的問題作出明確的解釋，至少使之在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)具有操作性。
[1] 《工傷保險條例》第十七條第四款“用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔”。
[2]關于實施《工傷保險條例》若干問題的意見（勞社部函〔2004〕256號）“條例第十七條第四款規(guī)定”用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請的，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔“。這里用人單位承擔工傷待遇等有關費用的期間是指從事故傷害發(fā)生之日或職業(yè)病確診之日起到勞動保障行政部門受理工傷認定申請之日止”。
[3]社保法》第四十一條“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付”。
[4]《社保法》第四十二條“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付”
[5]《浙江省人民政府關于進一步做好工傷保險工作的通知》（浙政發(fā)〔2009〕50號） “在遭遇交通事故或其他事故傷害的情形下，職工因勞動關系以外的第三人侵權造成人身損害，同時構(gòu)成工傷的，依法享受工傷保險待遇。如職工獲得侵權賠償，用人單位承擔的工傷保險責任相對應項目中應扣除第三人支付的下列五項費用：醫(yī)療費，殘疾輔助器具費，工傷職工在停工留薪期間發(fā)生的護理費、交通費、住院伙食補助費。”
[6]浙江省勞動廳《關于工傷保險待遇支付問題的批復》“職工因交通事故或者其他事故傷害被認定或者視同為工傷，但是由于交通事故肇事者逃逸或者其他原因?qū)е鹿毠げ荒芗皶r得到賠償，已經(jīng)參加工傷保險的，在工傷職工得到賠償前，由用人單位先行支付工傷職工停工留薪期工資福利，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定先行支付工傷醫(yī)療費。工傷職工經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為一級至六級傷殘的，從作出鑒定結(jié)論的次月起，停發(fā)停工留薪期工資，由用人單位或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)改按《工傷保險條例》規(guī)定發(fā)給傷殘津貼。未參加工傷保險的，在工傷職工得到賠償前，工傷職工停工留薪期工資福利、傷殘津貼和工傷醫(yī)療費均由用人單位先行支付”。職工因工死亡的，其搶救期間的工資福利和工傷醫(yī)療費按前款規(guī)定處理，并由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或者用人單位依法一次性支付喪葬補助金、按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金；因工死亡職工家屬生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50%.工傷職工獲得賠償后，在工傷保險待遇范圍內(nèi)按總額補差的辦法結(jié)算。工傷職工不能獲得賠償?shù)模?jīng)公安、司法等有關部門證明，用人單位或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法支付工傷保險待遇“。
[7]勞動部關于貫徹執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》若干問題的意見第53條的規(guī)定 “。 勞動法中的”工資“是指用人單位依據(jù)國家有關規(guī)定或勞動合同的約定，以貨幣形式直接支付給本單位勞動者的勞動報酬，一般包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、延長工作時間的工資報酬以及特殊情況下支付的工資等。
[8]《浙江省企業(yè)工資支付管理辦法》第二條規(guī) 本辦法所稱工資，是指企業(yè)按照國家規(guī)定和勞動合同約定，以貨幣形式支付給勞動者的勞動報酬，包括計時工資、計件工資、獎金、津貼、加班加點工資以及特殊情況下支付的工資等。
9參見注釋5
10最高人民法院《關于因第三人造成工傷的職工或其親屬在獲得民事賠償后是否還可以獲得工傷保險補償問題的答復》（[2006]行他字第12號）根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十八條以及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十二條的規(guī)定，因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險機構(gòu)申請工傷保險待遇補償。
本文地址：http://www.kxbgw.cn/lunwen/6177.html
上一篇：車輛掛靠中的工傷責任咋認定？
下一篇：法官詳解雙倍工資仲裁時效起算點
冀公網(wǎng)安備13010202003181號