裁判要旨
“主動放棄治療”是否可以視同工傷需要從主客觀要素進行綜合判斷。從客觀要素來看，需從勞動者是否無繼續存活可能性、醫生是否進行合理化建議并釋明、工作性質及內容與突發疾病是否具有關聯性三個方面判斷放棄治療對于死亡結果的作用力。從主觀要素來看，要排除家屬存在故意、重大過失，家屬與勞動者關系正常，放棄治療時間具有一定合理性，綜合判定家屬放棄治療的主觀能動性，即是否構成善意，從而不具有可非難性。
基本案情
原告上海藍云環境服務管理有限公司（以下簡稱藍云公司）與郝某于2017年12月1日簽訂《聘用協議》，郝某自當日起在藍云公司處從事保潔工作，約定勞動期限至2020年11月30日止。
2018年12月5日16時許，郝某在藍云公司處工作時突然暈倒，經同事撥打120急救電話，由救護車送往上海市同仁醫院進行救治。12月7日，上海市同仁醫院開具居民死亡醫學證明書，宣布郝某于2018年12月7日14時08分死亡，主要死亡原因：猝死（心源性可能）。
2019年4月17日，郝某妻子即第三人張某就郝某上述事項向被告上海市寶山區人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，上海市寶山區人力資源和社會保障局作出認定工傷決定書并送達各方當事人。藍云公司不服，以郝某妻子及其家屬在醫院救治和病情好轉的情況下非法剝奪了郝某的生命權，郝某的死亡不是因醫院搶救無效的正常死亡，不應認定為工傷為由，起訴至法院，請求判令撤銷上海市寶山區人力資源和社會保障局作出的認定工傷決定。
裁判結果
一審法院認為，根據《工傷保險條例》第十五條第一款第（一）項規定，在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時內經搶救無效死亡的，視同工傷。本案中，根據寶山人保局提交的聘用協議、藍云公司檔案機讀材料、郝某病歷資料、相關人員調查筆錄及藍云公司提交的上海市同仁醫院門急診就醫記錄冊、110接處警信息反饋單等證據，可以證明郝某與藍云公司之間存在勞動關系以及其在工作時間和工作崗位上突發疾病在48小時內死亡的事實。
各方當事人對上述事實無爭議，爭議焦點主要在于郝某的死亡是否符合經搶救無效在48小時內死亡的條件。郝某的情況符合《工傷保險條例》第十五條第一款第（一）項規定的視同工傷的條件。首先，郝某是在工作時間和工作崗位上突發疾病；其次，以2018年12月5日16:28分上海市同仁醫院初次診斷為突發疾病起算點，至醫院經搶救無效宣布其于2018年12月7日14時08分死亡，符合經搶救無效在48小時內死亡的要件。
故上海市寶山區人力資源和社會保障局對郝某的情形予以視同工傷，認定事實清楚，適用法律正確。
二審法院認為，本案爭議焦點在于家屬主動放棄治療是否構成經搶救無效死亡。
第一，關于舉證責任。根據《工傷保險條例》第十九條第二款的規定，職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。原告在工傷認定調查程序以及訴訟中提供的證據不足以推翻已認定的事實，應當承擔舉證不能的法律后果。
第二，關于家屬放棄治療行為的性質。對于郝某應當采取何種治療措施以及是否放棄治療的決定權在郝某家屬，原告作為用人單位對此僅具有建議權，不具有決定權。醫療救治本身即存在諸多風險要素，具有高度不確定性，在郝某多次被醫院下病危通知、隨時存在死亡風險、基本無治療痊愈希望的情形下，其家屬結合郝某身體狀況、病例記載及醫生建議對風險進行合理評估，在不存在公安機關認定的違法犯罪行為且不存在主觀故意、重大過錯并愿意自擔后果的情形下，家屬作出的放棄治療決定于法不悖，亦符合情理。家屬對患者放棄治療情形在醫療實踐中亦屬常見，無需苛責。
第三，關于家屬放棄治療是否屬于經搶救無效死亡。醫生對郝某采取何種治療方式并不取決于其單方決定，對于搶救過程均有家屬參與并需經其同意，故患者的醫治效果本身即是醫療水平和設備、醫生判斷、家屬建議共同作用的結果。本案中，在排除故意殺人、故意傷害等違法及違背倫理道德的情形下，原審法院關于家屬放棄治療亦可構成經搶救無效死亡并應予以認定工傷的觀點，既符合《工傷保險條例》維護勞動者合法權益的立法目的，亦可減少因勞動者死亡無法認定工傷，繼而無法獲取工傷保險導致的一系列社會矛盾。故本院對原審法院裁判觀點予以認可，對原告意見不予采納。
綜上，被訴認定工傷決定并無不當，一審法院判決駁回原告訴訟請求并無不當，最終駁回上訴，維持原判。
評 析
鑒于“48小時經搶救無效死亡”條款是視同工傷的情形，為避免對該條款進行任意擴大解釋，導致家屬喪失對勞動者積極搶救的主觀能動性，司法實踐中，應對此種情況進行嚴格審查，在滿足一定條件下才可認定為工傷。
一、客觀要素：需考量放棄治療對于死亡結果的作用力
一是需考量勞動者是否無繼續存活可能性。在審查中，應重點結合病例進行審查，判斷病情是否達到無法改變死亡結果的程度。本案中，醫院對郝某發病、急救、門急診過程的客觀記載中多次出現病情明顯惡化、隨時有心跳呼吸停止可能、情況差、神不清、雙瞳孔散大、對光反射消失、告知家人病情危重等內容，可以證明郝某病情危急且持續處于危重狀態的事實。在此情形下，可以認為即使家屬不主動放棄治療，亦只能勉強延緩郝某生命以致超過48小時，但仍無法改變死亡結果，據此可認定導致郝某死亡的主因系疾病而非家屬的選擇行為。
二是需考量醫生是否進行合理化建議并釋明。在審查過程中，應注意審查人保部門是否對醫生進行調查詢問，以了解醫生是否對病情以及治療的必要性對家屬進行適當告知。如有必要，在訴訟中可對主治醫生進行調查詢問，如家屬是在醫生合理建議或消極默認的情況下作出的放棄治療選擇，則不予認定工傷不利后果不應由家屬承擔，如醫生未進行放棄治療的相關建議及釋明，放棄治療僅系家屬單方肆意決斷，甚至與醫生積極治療態度相悖，此種情況不宜認定為工傷。第三人張某當庭陳述系跟醫生多次交流，被告知郝某已經腦死亡的情況下選擇的放棄治療，該陳述與病歷材料相印證。故在醫生的合理建議并釋明情況下，可以認定家屬放棄治療對死亡結果的作用力較小，不應過分苛責。
三是需考量工作性質及內容與突發疾病是否具有關聯性。就“48小時經搶救無效死亡”條款而言，工作原因并非當然構成要素。但從該條款的立法目的來看，在工作崗位、工作時間內突發疾病且在48小時內死亡的，該死亡結果即使是由于自身疾病誘發，因工作時間與死亡時間較為緊密，從客觀上講，該死亡結果與工作的關聯度較大，對此種情形視同工傷更符合工傷保險立法目的，故如對于勞動者突發疾病前確系參加高強度工作，明顯符合“三工”要素的，對于家屬主動放棄治療可以認定工傷的條件應適當放寬。如本案中，可以證實郝某系在工作時間、工作崗位，即正在工作中突發疾病，可以認定工作因素系死亡結果的誘發因素之一，家屬主動放棄治療與死亡結果之間并不存在直接因果關系。
二、主觀要素：需考量放棄治療的主觀能動性
一是需考量是否存在故意或重大過失。《工傷保險條例》第十六條規定自殺等情形為工傷認定的排除事由。故主動放棄治療應首先排除在仍有治療必要的情況下勞動者本人主動放棄治療的情形。其次，應結合公安機關的認定，判斷家屬放棄治療是否存在故意或重大過失，對于構成故意或過失殺人的，該外力介入因素系導致勞動者死亡的直接因素，因家屬存在騙保的主觀惡意，故不應認定為工傷。本案中，經審查，未發現郝某存在自殺、自殘、醉酒、吸毒等排除工傷認定的事由，其自入院搶救至被宣告死亡期間，一直處于醫院搶救過程中。根據醫院救治病歷可以看出，針對郝某的搶救效果不佳，未脫離生命危險。其家屬在跟醫院多次交流后，在認為郝某沒有繼續存活可能性的情況下，簽字要求放棄治療不屬于主動拒絕治療、侵害他人生命健康權的范疇，依法可享受工傷保險待遇。
二是需考量勞動者與家屬關系是否正常。在案件審理過程中，法院可以對放棄治療的家屬與勞動者之間的關系進行一定走訪、調查，如至居委會或向其他相關親屬進行詢問，以了解家屬放棄治療是否存在主觀上的合理性，即是否達到普遍大眾所能容忍的程度，如勞動者與家屬關系交惡，超出正常親屬關系，則需要結合其他要素判斷家屬主動放棄治療是否存在惡意。本案中，放棄治療的系郝某的妻子，二人關系正常，且從常理來看，其對郝某生命健康的珍視應遠甚旁人，簽字放棄對親人的治療需要承受超乎尋常的悲痛，更需要莫大的勇氣。結合本案調查筆錄、相關醫療檔案材料及庭審陳述情況，有理由相信張某系在承受巨大悲痛的情形下，基于減少病人痛苦作出的放棄決定。
三是需考量放棄治療時間是否合理。如在勞動者突發疾病后的前期、中期搶救過程中主動放棄治療，可以推定家屬對于繼續治療的積極性較弱，并非真正出于無奈。而對于在后期治療過程中，勞動者病情逐漸惡化，且在臨近48小時的情形下放棄治療，可以推定放棄治療更具有消極性，并非主動作為。本案中，張某系在臨近48小時的情形下作出的放棄治療選擇，法理不外乎人情，且在現行工傷保險法律制度下，在繼續治療只存在延緩死亡時間可能性的情況下，其家屬即使基于害怕因搶救超過48小時而使工傷認定無法成立、使家庭陷入沉重經濟負擔之考慮而決定放棄治療，乃無奈之舉，亦無可予指責之處。
【案例索引】
一審案號：上海市浦東新區人民法院（2019）滬0115行初832號行政判決書
一審合議庭：上海市浦東新區人民法院 孫忠耘、鄒加沅、徐愛華（人民陪審員）
二審案號：上海市第一中級人民法院（2020）滬01行終168號行政判決書
二審合議庭：上海市第一中級人民法院 岳婷婷、侯俊、李弘
作者：劉月 上海市第一中級人民法院
來源：上海高院研究室、中國上海司法智庫、最高人民法院司法案例研究院
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