【案情概要】
周某系某公司招用的技術工程師。2015年7月24日，周某在公路上的施工支架上施工時，被案外第三人盛某駕駛的二輪摩托車撞倒支架跌落受傷。事發(fā)地公安機關對上述事故認定：盛某承擔主要責任，某公司承擔次要責任。2015年8月26日，社會保險行政部門認定周某屬于工傷。事故發(fā)生后，周某先后進入多家醫(yī)院就診治療，某公司為此墊付了醫(yī)療費115240.45元。2016年9月22日，某公司向人民法院提起訴訟，要求周某返還其已付醫(yī)療費中超過工傷保險基金支付目錄范圍之外的醫(yī)療費三萬余元。
【法律評析】
《工傷保險條例》第三十條規(guī)定，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。同時，《社會保險法》還規(guī)定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應當由用人單位償還。又規(guī)定，由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。
工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。由上可知，對于參加工傷保險的職工，其產(chǎn)生醫(yī)療費用中符合保險目錄范圍的，其支付主體為工傷保險基金；對于未參加工傷保險的職工，其支付主體為用人單位。但如果用人單位未支付，工傷保險基金可以先行支付后再向用人單位追償。“但書”的規(guī)定，確定了工傷保險基金的保障義務，也賦予其先行墊付后追償?shù)臋嗬瑪U大了對因工負傷勞動者及時就醫(yī)機會的保護。這是法律“以人為本”精神的體現(xiàn)，以及社會對勞動者的傾斜性保護。然而，此處的工傷保險待遇所指的仍然受到社會保險制度“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”方針的限制，社會保險水平應當與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。
故法律對于工傷保險基金的支付額度限定在工傷保險診療項目目錄、藥品目錄和住院服務標準的范圍之內(nèi)，上述三大目錄則隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展而作相應調(diào)整。本案中，周某系參保職工，其工傷事故原因由第三人盛某負主要責任，用人單位某公司負次要責任。涉及兩項規(guī)則適用競合的問題，對于工傷保險目錄內(nèi)的醫(yī)藥費，由工傷保險基金先行支付。再根據(jù)第三人和用人單位之間造成事故原因的比例劃分，合該第三人原因部分，工傷保險基金有權予以追償，由第三人承擔最終責任；合該用人單位原因部分，因用人單位已繳納工傷保險費，由工傷保險基金承擔最終責任。
對于工傷保險目錄之外的醫(yī)療費用，不屬于工傷保險待遇范圍，應當按照普通民事責任進行認定。按照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十一條規(guī)定，雇員在從事雇傭活動中遭受人身損害，雇主應當承擔賠償責任。雇傭關系以外的第三人造成雇員人身損害的，賠償權利人可以請求第三人承擔賠償責任，也可以請求雇主承擔賠償責任。雇主承擔賠償責任后，可以向第三人追償。因此，對于周某就醫(yī)治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費，其責任主體應當為侵權行為人即本案的某公司和盛某。至于某公司認為其承擔比例超過應負部分，依法可以向盛某進行追償。又針對某公司提出的超目錄范圍即為超規(guī)格用藥或診療，理應由工傷職工自行負擔的抗辯理由，實際上屬于民事責任中防止損失擴大義務的體現(xiàn)。醫(yī)院救治生命健康過程中所必需的藥品或診療項目，即使暫時沒有在目錄中，也不能謂擴大損失；然對于一些工傷職工本人、醫(yī)院或者其他人提出的顯無合理依據(jù)的超規(guī)格用藥或者診療，自然應當由擴大損失一方當事人承擔責任。
【判決結果】
駁回原告某公司的訴訟請求。
【法律依據(jù)】
《中華人民共和國民法通則》第一百一十四條。
《中華人民共和國社會保險法》第三條、第四十一條、第四十二條。
《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律問題的解釋》第十一條。
作者：謝義克/南岸法院
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