市人社局市財政局市衛生健康委關于印發《天津市工傷保險跨省異地就醫直接結算試點經辦管理辦法》的通知
津人社辦發〔2024〕10號
各區人力資源和社會保障局、衛生健康委員會，市社會保險基金管理中心，有關單位：
為進一步規范本市工傷保險異地就醫管理，做好工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作，現將《天津市工傷保險跨省異地就醫直接結算試點經辦管理辦法》印發給你們，并就有關事項通知如下：
一、自2024年4月1日起，選擇本市部分工傷保險協議機構啟動工傷保險跨省市異地就醫直接結算試點，實行工傷人員持社會保障卡（含電子社會保障卡）直接結算跨省異地就醫住院工傷醫療費用、住院康復費用和輔助器具配置費用。試點期限為一年。
二、工傷保險異地就醫直接結算工作是落實國務院“跨省通辦”、人社信息化便民服務創新提升行動要求的重要任務，各相關部門要高度重視，加強領導，統籌協調推進。市人社部門牽頭做好試點情況總結和報送工作。各級社會保險經辦部門扎實組織試點實施工作，加強數據統計分析，及時研究解決工作中的問題，不斷完善工作措施，確保試點工作穩妥推進。市財政部門按規定及時劃撥跨省異地就醫資金，合理安排工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符，按職責落實好資金管理相關工作。各級衛生健康部門要指導相關醫療機構積極配合落實跨省異地就醫各項任務，提高服務能力，保障醫療質量和安全。
市人社局
市財政局
市衛生健康委
2024年4月1日
天津市工傷保險跨省異地就醫直接結算試點經辦管理辦法
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實《人力資源社會保障部財政部國家衛生健康委關于開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作的通知》（人社部發〔2024〕11號）要求，進一步規范本市工傷保險異地就醫管理，做好工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市工傷職工在異地就醫（工傷醫療、康復、配置或更換輔助器具，下同）備案管理、費用結算和異地工傷職工在本市就醫（工傷住院醫療、住院康復、配置或更換輔助器具，下同）費用直接結算經辦管理服務工作。
第三條 符合條件的本市工傷職工在異地已開通工傷保險跨省異地就醫直接結算的協議醫療機構、康復機構、輔助器具配置機構（以下簡稱直接結算協議機構）就醫，或異地工傷職工在本市直接結算協議機構就醫，發生的無第三方責任住院工傷醫療、住院工傷康復和輔助器具配置（含更換，下同）等合規跨省異地就醫費用，可以按照本辦法的規定直接結算（工傷職工只需向協議機構支付應由個人負擔的費用）。
本市工傷職工在異地就醫發生的門診工傷醫療（康復）費用、未直接結算的住院工傷醫療（康復）費用、輔助器具配置費用等合規跨省異地就醫墊付費用（以下簡稱未直接結算墊付費用），以及住院期間的住院伙食補助費、轉異地工傷醫療或康復發生的統籌地區外就醫交通食宿費，按照本市有關規定墊付報銷。
第四條 參加本市工傷保險并已辦理工傷登記的以下工傷職工，可以申請跨省異地就醫：
（一）異地長期居住（工作）工傷職工：指在異地長期居住生活或被用人單位長期派駐異地工作半年（含）及以上，需要在居住（工作）地就醫的工傷職工。
（二）異地轉診轉院工傷職工：指因本市協議機構限于醫療技術和設備不能診治或配置，需要轉診轉院到異地就醫的工傷職工。
第五條 異地工傷職工在本市直接結算協議機構住院工傷醫療或康復，通過本市工傷保險支付系統以接口模式接入全國工傷保險異地就醫結算信息系統（以下簡稱全國工傷異地就醫系統）開展跨省異地就醫直接結算；在本市直接結算協議機構配置或更換輔助器具，暫以登錄模式通過全國工傷異地就醫系統開展跨省異地就醫直接結算，逐步向接口模式過渡。
第六條 本市工傷保險跨省異地就醫經辦服務工作實行統一管理、分級負責。
市社會保險基金管理中心（以下簡稱市社保中心）負責跨省異地就醫經辦管理系統信息化建設，并與全國工傷異地就醫系統對接，實現跨省異地就醫登記備案、直接結算信息電子化傳遞；按照國家有關要求并結合本市實際，確定本市直接結算協議機構，并與其簽訂相關服務協議；組織、指導各區社保分中心開展跨省異地就醫經辦管理服務；向本市直接結算協議機構撥付異地工傷職工就醫直接結算的工傷保險基金支付費用；協調市財政部門及時劃撥跨省異地就醫資金；協調解決跨省異地就醫經辦工作中的有關問題。
各區社保分中心負責受理、審核本市工傷職工通過分中心窗口線下或通過天津人社單位網廳、個人網廳、天津人力社保APP（以下統稱本市社保服務平臺）或國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社會保障卡等全國統一服務入口（以下統稱國家社保平臺）線上申請辦理跨省異地就醫備案登記；受理、審核異地工傷職工在本市直接結算協議機構就醫發生的直接結算費用，并將本市直接結算協議機構為異地工傷職工提供住院工傷醫療、住院工傷康復、輔助器具配置直接結算服務納入協議管理；受理、審核本市工傷職工申報跨省異地就醫未直接結算墊付費用、住院伙食補助費和統籌地區外就醫交通食宿費。
第二章 備案管理
第七條 工傷職工跨省異地就醫實行備案管理制，工傷職工應在跨省異地就醫前辦理備案登記。
本市工傷職工可通過國家社保平臺，按照平臺有關要求線上辦理跨省異地就醫備案登記；也可按照本辦法的規定，通過本市社保服務平臺線上辦理跨省異地就醫備案登記，或到本市任一區社保分中心窗口線下辦理。
第八條 工傷職工通過本市社保服務平臺線上或到社保分中心窗口線下申請辦理跨省異地就醫備案登記，需提供以下申報材料：
（一）異地長期居住工傷職工：
1．《天津市工傷保險跨省異地就醫備案表》（見附件1，以下簡稱《跨省異地就醫備案表》）。
2．異地長期居住佐證材料：居住地為戶籍所在地的提供戶籍相關材料，居住地為非戶籍所在地的提供居住證、村（居）委會證明等長期居住佐證材料。
3．其他申報材料：工傷職工近親屬申請辦理的，須提供其有效身份證件和與工傷職工的關系佐證材料；工傷職工委托他人申請的，須提供授權委托書。
（二）常駐異地工作工傷職工：
1．《跨省異地就醫備案表》。
2．常駐異地工作佐證材料：參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、勞動合同等。
3．其他申報材料：工傷職工近親屬申請辦理的，須提供其有效身份證件和與工傷職工的關系佐證材料；工傷職工委托他人申請的，須提供授權委托書。
（三）異地轉診轉院工傷職工：
1．《跨省異地就醫備案表》（需本市工傷協議三級醫療機構、康復機構或輔助器具配置機構出具轉診轉院意見）。
2．其他申報材料：工傷職工近親屬申請辦理的，須提供其有效身份證件和與工傷職工的關系佐證材料；工傷職工委托他人申請的，須提供授權委托書。
第九條 工傷職工辦理備案時原則上直接備案到就醫地市或直轄市。工傷職工完成備案后，備案有效期內可在就醫地所有直接結算協議機構享受住院工傷醫療、住院工傷康復或輔助器具配置費用直接結算服務。
異地長期居住（工作）工傷職工在辦理備案登記時，也可同時自愿選擇備案登記1-2家就醫地尚未開通工傷保險跨省異地就醫直接結算的醫療、康復或輔助器具配置機構（以下簡稱非直接結算機構），作為本人在就醫地直接結算協議機構不能充分滿足工傷醫療、康復或輔助器具配置需要的補充，且備案登記的非直接結算機構原則上應為就醫地工傷協議或醫保定點機構。
第十條 工傷職工通過國家社保平臺或本市社保服務平臺線上申請辦理跨省異地就醫備案登記，社保分中心應在5個工作日內審核完畢，工傷職工可通過申請平臺線上查詢備案審核結果；工傷職工到社保分中心窗口線下申請辦理跨省異地就醫備案登記，社保分中心應即時審核，并將審核結果告知申請人。
對于申報材料不齊全的，應一次性告知需補正的材料。
第十一條 異地長期居住（工作）醫療備案有效期為1年、康復備案有效期為停工留薪期內或經鑒定的職業康復天數內且最多不超過1年；異地轉診轉院醫療備案有效期為60天、康復備案有效期為停工留薪期內或經鑒定的職業康復天數內且最多不超過60天。
備案有效期內，工傷職工可在備案就醫地所有直接結算協議機構和備案登記的非直接結算機構多次就醫。備案有效期內已辦理異地工傷醫療或康復入院手續的，本次住院出院時間不受備案有效期限制。備案有效期結束后仍有異地工傷醫療或康復需求的，需重新辦理備案登記。
備案有效期內，工傷職工因死亡、解除勞動關系或中斷繳納工傷保險費喪失工傷醫療（康復）待遇資格的，備案有效期終止或中止；恢復繳納工傷保險費的，備案有效期恢復。
第十二條 異地配置輔助器具備案有效期為60天。備案有效期內，工傷職工可在備案就醫地所有直接結算協議配置機構或備案登記的非直接結算配置機構配置或更換輔助器具。
備案有效期內未配置或更換輔助器具，且備案有效期結束后仍有異地或轉異地配置需求的，需重新辦理備案登記。
第十三條 異地長期居住（工作）工傷職工，備案有效期內居住（工作）地、備案登記的非直接結算機構等信息發生變更，或結束異地長期居住（工作）的，應及時辦理備案信息變更或取消備案。
第十四條 本市工傷職工跨省異地就醫備案登記、備案變更或取消備案及審核結果信息，及時上傳至全國工傷異地就醫系統。
第十五條 工傷職工未按規定辦理跨省異地就醫備案登記，或備案登記后未在備案就醫地直接結算協議機構或備案登記的非直接結算機構就醫，發生的異地就醫費用，工傷保險基金不予支付。確有緊急情況或不可抗力等原因，需向社保分中心補報申請并說明情況，經核實后可按本市有關規定墊付報銷。
第三章 就醫管理與費用結算
第十六條 工傷職工可通過國家社保平臺，實時查詢備案就醫地直接結算協議機構信息。在備案就醫地直接結算協議機構就醫時，應主動表明身份，出示社會保障卡（含電子社會保障卡，以下統稱社會保障卡）等有效身份憑證，遵守就醫地就醫流程和服務規范。
第一節 本市工傷職工在異地就醫管理
第十七條 本市工傷職工辦理異地醫療或康復備案登記后，備案有效期內持社會保障卡在備案就醫地工傷醫療或康復，在直接結算協議機構發生的住院醫療（康復）費用可聯網刷卡直接結算；發生的未直接結算墊付費用，和在備案登記的非直接結算機構發生的門診或住院醫療（康復）費用，以及住院期間的住院伙食補助費、轉異地醫療或康復發生的統籌地區外就醫交通食宿費，可按本市有關規定墊付報銷。
第十八條 本市工傷職工辦理異地配置輔助器具備案登記后，備案有效期內持社會保障卡、配置費用核付通知單，在備案就醫地配置或更換輔助器具，在直接結算協議機構發生的配置費用可直接結算；發生的未直接結算墊付費用，或在備案登記的非直接結算機構發生的墊付費用，可按本市有關規定墊付報銷。
第十九條 本市工傷職工在備案地就醫直接結算的住院醫療（康復）費用，執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規定；直接結算的輔助器具配置費用，執行本市工傷職工輔助器具配置項目、最高支付限額和最低使用年限有關規定。屬于工傷保險支付范圍的費用由直接結算協議機構與就醫地社會保險經辦機構結算，工傷保險支付范圍外的費用由工傷職工負擔。
第二十條 本市工傷職工辦理跨省異地就醫備案登記后，備案有效期內回本市就醫（工傷醫療、康復、配置或更換輔助器具）和費用結算，按照本市工傷保險政策和經辦管理規定執行。
第二節 異地工傷職工在本市就醫管理
第二十一條 本市直接結算協議機構應嚴格按照工傷保險政策有關規定，為異地工傷職工提供與本市工傷職工同等的工傷醫療、康復、輔助器具配置服務，因傷施治，傷病分離管理，合理診療，合規配置。
第二十二條 異地工傷職工在本市直接結算協議機構辦理工傷醫療或康復住院手續時，協議機構通過刷社會保障卡核驗工傷職工身份信息和跨省異地就醫備案信息，核驗成功后為其辦理聯網住院；在本市直接結算協議機構配置或更換輔助器具時，協議機構通過全國工傷異地就醫系統，核驗工傷職工身份信息和跨省異地就醫備案信息，查驗配置費用核付通知單及配置項目、最高支付限額等信息后提供配置服務。
第二十三條 異地工傷職工在本市直接結算協議機構聯網住院醫療或康復，執行本市工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規定；在本市直接結算協議機構配置或更換輔助器具，執行參保地輔助器具配置目錄有關規定。
第二十四條 異地工傷職工在本市直接結算協議機構發生的直接結算住院醫療（康復）費用、輔助器具配置費用，由協議機構協議管轄所屬區社保分中心負責審核。對于治療非工傷所發生的費用、就醫中發生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規的費用及其他違反工傷保險有關規定的費用，按規定予以審核扣除。
第二十五條 異地工傷職工在本市直接結算協議機構聯網住院醫療或康復出院時，協議機構應再次核驗工傷職工身份信息和備案信息，并在48小時內與工傷職工完成費用結算。屬于工傷保險基金支付的費用由協議機構墊付，超出工傷保險基金支付范圍的費用由工傷職工負擔。
直接結算住院費用明細和結算相關信息，及時上傳本市工傷支付系統。
第二十六條 社保分中心應及時審核協議機構上傳的直接結算住院醫療（康復）費用。應由工傷保險基金支付的費用，在社保分中心與協議機構完成對賬確認后，由市社保中心向協議機構按月據實撥付（按項目審核支付，不預留質量保證金）。
相關費用審核及月度結算信息，上傳至全國工傷異地就醫系統。
第二十七條 異地工傷職工在本市直接結算協議機構配置或更換輔助器具完成后，協議機構通過全國工傷異地就醫系統錄入配置信息，與工傷職工結算配置費用。配置項目和最高支付限額內應由工傷保險基金支付部分費用由協議機構墊付；超出配置項目或最高支付限額部分費用由工傷職工負擔。
第二十八條 本市直接結算協議機構在與異地工傷職工完成配置費用結算后，應及時向社保分中心申報墊付的配置費用相關材料。社保分中心通過全國工傷異地就醫系統審核相關配置費用，并將配置費用及審核信息錄入本市工傷支付系統。應由工傷保險基金支付的費用，在社保分中心與協議機構完成對賬確認后，由市社保中心向協議機構按月據實撥付（不預留質量保證金）。
協議機構、社保分中心、市社保中心通過全國工傷異地就醫系統完成對賬確認及月度結算相關業務。
第二十九條 異地工傷職工在本市直接結算協議機構住院工傷醫療、住院工傷康復、配置或更換輔助器具，因網絡系統、就醫憑證等故障導致無法直接結算的，相關費用回參保地按參保地規定手工報銷。本市直接結算協議機構應根據工傷職工需要，為其提供手工報銷所需材料。
第四章 預付金管理與費用清算
第三十條 預付金是參保省預付給就醫省用于支付參保省異地就醫工傷職工就醫費用的資金，資金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。原則上根據上年度工傷保險跨省異地就醫結算資金季度平均值的兩倍核定年度預付金額度，按年調整。就醫省可調劑使用各參保省的預付金。
本市工傷職工跨省異地就醫直接結算費用工傷保險基金支付部分，由本市向工傷職工就醫省先預付后清算，預付金來源于本市工傷保險基金；異地工傷職工在本市就醫直接結算費用工傷保險基金支付部分，由工傷職工參保省向本市先預付后清算。
第三十一條 預付金初始額度為可支付半年資金，根據往年跨省異地就醫工傷保險基金支付金額并結合政策實施后釋放效應預估上報。預付金初始額度經人力資源社會保障部社保中心核定確認后，市社保中心通過全國工傷異地就醫系統接收預付金收付款通知書，并在5個工作日內，將《___省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金付款通知書》（附件2）、《___省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金收款通知書》（附件3）、《天津市工傷保險跨省異地就醫應付明細表》（附件4），報請市財政部門付款和收款。
市財政部門對預付金付款業務進行審核后，應在收到市社保中心所提交通知書10個工作日內，通過財政專戶向各就醫省市撥付預付金，劃撥時注明業務類型“預付金”。市財政部門完成預付金撥款后，在5個工作日內將劃撥信息反饋到市社保中心。
市社保中心依據財政專戶付款、收款銀行回單等信息，在全國工傷異地就醫系統進行到賬確認。
第三十二條 每年1月底，人力資源社會保障部社保中心根據上年結算資金季度平均值的兩倍核定各省級經辦機構本年度應付、應收預付金，在全國工傷異地就醫系統發布。
市社保中心接收《___省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書》（附件5）、《___省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書》（附件6）。按照預付金初始額度流程手續和時間要求，市社保中心報請市財政部門付款和收款。原則上，應于每年2月底前完成年度預付金調整額度的收付款工作。
年度調整時，就醫省應收參保省預付金額度低于上年額度的，應返還參保省相應資金，返還資金列入本年度就醫省跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書，并在對應參保省名稱前加注“*”。參保省應收就醫省返還的資金列入本年度參保省跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書，并在對應就醫省名稱前加注“*”。
第三十三條 建立預付金預警和調增機制。預付金使用率為預警指標，是指異地就醫清算資金占預付金的比例。當某一參保省的預付金使用率達到70%，為黃色預警。預付金使用率達到80%及以上時，為紅色預警，啟動針對該參保省的預付金緊急調增流程。
當預付金使用率出現紅色預警時，市社保中心在當期清算簽章之日起3個工作日內登錄全國工傷異地就醫系統向人力資源社會保障部社保中心提出預付金額度調增申請。原則上每季度最多提出1次緊急調增申請，每次申請最高額度為本季度待與協議機構月結金額的兩倍。
人力資源社會保障部社保中心審核確認各省市預付金額度調增申請后，市社保中心在全國工傷異地就醫系統下載《___省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度緊急調增付款通知書》（附件7）或《___省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度緊急調增收款通知書》（附件8）。按照預付金初始額度流程手續和時間要求，市社保中心報請市財政部門付款和收款。原則上預付金緊急調增額度應于下期清算前完成撥付。
第三十四條 異地工傷職工在本市直接結算協議機構就醫發生的直接結算費用，由工傷保險基金支出賬戶按月撥付協議機構。市社保中心每月向市財政部門報送工傷保險基金支出用款計劃，應單獨注明計劃撥付的異地就醫費用，市財政部門應按時足額撥付。
第三十五條 跨省異地就醫費用清算是指各省間確認有關跨省異地就醫費用的應收或應付金額，據實劃撥的過程。全國工傷異地就醫系統根據就醫地經辦機構與協議機構對賬確認后的費用，于每季度次月21日生成清算信息。經各省市確認后，每季度次月底前，發布《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫費用付款通知書》（附件9）、《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫費用收款通知書》（附件10）。市社保中心接收收付款通知書，并按照預付金初始額度流程手續和時間要求，報請市財政部門付款、收款。市財政部門劃撥資金時，注明業務類型“清算資金”。
原則上，當季跨省異地就醫直接結算費用應于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最長不超過1個季度。當年跨省異地就醫直接結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢。
第三十六條 市社保中心應當在工傷保險基金賬簿“暫付款”科目下設置“異地就醫預付金”科目，在“暫收款”科目下設置“異地就醫資金”科目，按照各省市進行輔助核算，反映參保省、就醫省預付金、結算費用收付。
第三十七條 劃撥跨省異地就醫資金過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費等不得在工傷保險基金中列支。預付金在就醫省產生的利息歸就醫省所有。
第三十八條 市社保中心與市財政按照財政專戶對賬機制按月開展對賬，確保賬目準確、清晰。
第五章 稽核監督
第三十九條 本市直接結算協議機構為異地工傷職工提供住院工傷醫療、住院工傷康復、輔助器具配置服務，納入本市工傷保險服務協議管理、稽核監督和協議考核范圍。
協議機構應按照工傷保險政策規定和協議管理有關要求，為異地工傷職工提供合理規范的工傷醫療、康復和輔助器具配置服務，及時傳輸工傷職工就醫、結算及其他相關信息，確保信息真實準確，不得篡改作假。
第四十條 本市直接結算協議機構、社保分中心應建立異地就醫工傷職工投訴舉報渠道，及時受理投訴舉報并將結果告知投訴舉報人。
第四十一條 社保分中心在辦理工傷職工跨省異地就醫備案登記和對工傷職工異地就醫中發現疑點問題，或受理投訴舉報線索反映問題，需要就醫地社會保險經辦機構協助調查核實的，應主動聯系就醫地社會保險經辦機構協助調查，必要時可以赴工傷職工就醫地現場調查。
異地工傷職工參保地社會保險經辦機構需核查工傷職工在本市就醫情況及有關病案資料、票據等的，本市直接結算協議機構應予以配合，并保證相關材料、費用真實；市社保中心、社保分中心應予以協助，共同防范和打擊偽造病案資料、票據等騙取工傷保險基金行為。
第四十二條 本市直接結算協議機構存在違法違規行為的，按照工傷保險有關規定處理。對查實的重大違法違規行為按相關規定執行，并上報人力資源社會保障部社保中心。
異地工傷職工在本市就醫存在嚴重違規行為的，應暫停其直接結算，并上報人力資源社會保障部社保中心協調工傷職工參保地社會保險經辦機構按照相關規定處理。
第四十三條 市社保中心、社保分中心應加強跨省異地就醫直接結算運行監控和費用審核，健全工傷保險基金運行風險評估預警機制，定期開展跨省異地就醫直接結算運行分析。
第六章 附 則
第四十四條 市社保中心、社保分中心、本市直接結算協議機構應按照服務便民工作原則，做好政策宣傳和就醫指引，依托公共服務網站、經辦服務大廳等渠道公布辦事指南、就醫流程，引導跨省異地就醫工傷職工有序就醫。
第四十五條 本辦法自2024年4月1日起執行。本市現行工傷保險異地就醫經辦規定與本辦法有不一致的，按照本辦法執行。
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