職業病診斷證明書
編號：
姓名
性別
身份證號碼
用人單位名稱
職業病危害接觸史
診斷結論：
處理意見：
診斷醫師： 診斷機構：
（簽名） （公章）
年 月 日 年 月 日
注：如對本診斷結論有異議，可以在接到本證明書三十日內向 省（區、市）
市（區）衛生局申請設區的市級職業病鑒定。
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