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關(guān)于印發(fā)《北京市工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》的通知
京人社工發(fā)﹝2011﹞381號
各區(qū)、縣人力資源和社會保障局，各用人單位：

　  根據(jù)《北京市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定》（北京市人民政府令2011年第242號），我局制定了《北京市工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。

　  附件：北京市工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法

 北京市人力資源和社會保障局                    二〇一二年一月十三日
附件：北京市工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法

第一條 為了加強(qiáng)工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和《北京市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定》，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于參加本市工傷保險(xiǎn)的用人單位的工傷職工和移交社會化管理的工傷職工。
第三條 本辦法所稱工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指根據(jù)工傷職工的分布情況和醫(yī)療救治的需要，由市社會保險(xiǎn)行政部門確認(rèn)，并與市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）簽訂工傷服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市社會保險(xiǎn)行政部門向社會公布。
第四條 工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)為工傷職工治療工傷部位或職業(yè)病所需費(fèi)用符合北京市工傷保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“三個目錄”）規(guī)定的，工傷保險(xiǎn)基金予以支付。
第五條 工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方并加蓋工傷醫(yī)療專用章。
工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)楣�傷治療需要為工傷職工出院帶藥量或門（急）診開藥量最多不能超過一個月。
第六條 工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為受傷職工出具診斷證明書，并明確傷害部位和傷害程度。
工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要配置輔助器具的，工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為工傷職工出具配置輔助器具的診斷證明書。
第七條 工傷職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。工傷職工醫(yī)治受傷部位或職業(yè)病時(shí)，應(yīng)當(dāng)持本人《工傷證》到工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，《工傷證》僅作為工傷職工本人就醫(yī)的憑證使用。
工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治工傷職工時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對工傷職工的身份信息、工傷信息以及參保信息。
第八條 因工傷導(dǎo)致精神疾病或傳染病的工傷職工，工傷認(rèn)定決定或鑒定結(jié)論上明確“傷害部位或疾病名稱”包括精神疾病、傳染病的，治療精神疾病或傳染病的，可以到本市精神病專科醫(yī)院或傳染病專科醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的費(fèi)用先由用人單位墊付，就醫(yī)結(jié)束后按規(guī)定到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。實(shí)行社會化管理的工傷職工，到精神病專科醫(yī)院或傳染病專科醫(yī)院就醫(yī)的，發(fā)生的費(fèi)用先由個人墊付。
第九條 工傷職工在工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療受傷部位或職業(yè)病時(shí)，因病情治療需要到北京市以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)區(qū)、縣醫(yī)保中心同意備案，可到外省市基本醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療。工傷職工跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用，可先由其所在單位墊付，經(jīng)醫(yī)保中心審核后，按本市有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
第十條 工傷職工回外埠長期居住的，應(yīng)選擇一家鄉(xiāng)級（含）以上工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人醫(yī)治受傷部位或職業(yè)病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向本人所在單位申報(bào)。由用人單位向所在區(qū)、縣社會保險(xiǎn)行政部門備案后，發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用符合“三個目錄”的由工傷保險(xiǎn)基金支付。
第十一條 職工因工外出期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)外埠醫(yī)院搶救脫離危險(xiǎn)，傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到本市工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
第十二條 職工被派到國外或者到港、澳、臺工作，發(fā)生工傷后在國外或者港、澳、臺搶救治療的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。回國后需要繼續(xù)治療的，應(yīng)到本市工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合“三個目錄”的醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。
第十三條 受傷人員在工傷認(rèn)定結(jié)論之前的工傷醫(yī)療費(fèi)和工傷職工在外埠醫(yī)治工傷的費(fèi)用，由用人單位墊付。受傷人員被確定為工傷后，由用人單位持處方底單、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單和申報(bào)結(jié)算憑證，向區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算。
第十四條  工傷職工住院期間，用人單位欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)由工傷保險(xiǎn)基金支付；用人單位欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)期間，新發(fā)生的工傷，工傷職工醫(yī)療費(fèi)用由用人單位支付。
第十五條 工傷職工符合出院條件拒不出院的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由工傷職工個人負(fù)擔(dān)。
第十六條 工傷醫(yī)療費(fèi)用可按以下方式結(jié)算：
（一）工傷職工門（急）診、急診留觀和住院醫(yī)療費(fèi)用以服務(wù)項(xiàng)目為主要方式結(jié)算；
（二）工傷職工醫(yī)療的費(fèi)用，可以實(shí)行定額付費(fèi)、按病種付費(fèi)等其他付費(fèi)方式。
第十七條 工傷職工治療受傷部位或職業(yè)病的門（急）診、急診留觀和在外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的醫(yī)療費(fèi)用先由個人或單位墊付，個人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位匯總；移交社會化管理的工傷職工，由其所在街道、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的社會保障事務(wù)所匯總。用人單位或社會保障事務(wù)所持處方底方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單和申報(bào)結(jié)算憑證，在每月1至20日報(bào)區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算。
用人單位或社會保障事務(wù)所收到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的工傷職工個人墊付的醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)在7日內(nèi)轉(zhuǎn)交工傷職工。
第十八條 工傷職工治療受傷部位或職業(yè)病的住院費(fèi)用,采取工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)先記帳后結(jié)算的方式，職工出院后由工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)持工傷職工醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單、申報(bào)結(jié)算憑證，每月1至20日向用人單位所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審核結(jié)算。
工傷職工住院治療受傷部位或職業(yè)病時(shí)發(fā)生的外購藥品費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
第十九條 工傷職工單次住院醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元的，區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審后，報(bào)市醫(yī)保中心復(fù)審，市醫(yī)保中心應(yīng)在30日內(nèi)完成復(fù)審，并將復(fù)審結(jié)論通知區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十條 區(qū)、縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申報(bào)材料后15日內(nèi)完成審核結(jié)算支付。
第二十一條 本辦法自《北京市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定》（市政府第242號令）公布之日起施行，《北京市工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法（京勞社工發(fā)[2003]197號）》同時(shí)廢止。