廈門市工傷保險待遇審核結算辦法

　　總  則
　　第一條  為了加強工傷保險醫療費用及待遇審核管理，根據國務院《工傷保險條例》（以下簡稱《條例》）和《廈門市實施〈工傷保險條例〉規定》（以下簡稱《實施規定》）等規定，制定本辦法。
　　支付項目、范圍
　　第二條  下列工傷保險待遇項目，由經辦機構從工傷保險基金直接列支：
　　（一）工傷醫療費；
　　（二）工傷康復費；
　　（三）輔助器具配置、維修及更換費；
　　（四）勞動能力鑒定檢查費；
　　（五）一次性傷殘補助金；
　　（六）傷殘津貼；
　　（七）生活護理費；
　　（八）喪葬補助金；
　　（九）一次性工亡補助金；
　　（十）供養親屬撫恤金；
　　（十一）一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金的補助費。
　　第三條  下列工傷保險費用支出，按年度預算計劃經財政部門核準后從工傷保險基金中劃撥，專款專用：
　　（一）勞動能力鑒定費；
　　（二）工傷保險事故預防費。
　　第四條  下列情形之一的工傷職工，符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準的醫療費用，由工傷保險基金支付：
　　（一）停工留薪期內、延長停工留薪期間、醫療依賴及舊傷復發期間在工傷保險協議醫療機構就醫的；
　　（二）因工出差期間發生工傷事故，就近在當地醫療機構急救就醫的；
　　（三）經社會保險經辦機構批準轉外就醫的；
　　（四）職業病在職業病診治機構就醫的；
　　（五）急診、急救處置期間先到就近醫療機構（非工傷協議醫療機構）急救治療的。
　　第五條  經勞動能力鑒定確認、經辦機構核準康復的，在康復醫療和職業康復期間，符合工傷康復管理規定或協議項目的康復費用，由工傷保險基金支付。
　　第六條  經勞動能力鑒定確認或經辦機構核準的輔助器具配置、維修或更換的費用，由工傷保險基金按國家、省、市有關規定的標準支付。
　　第七條  《廈門市企業職工工傷保險暫行辦法》實施之前在本市退休、退職并患有職業病的職工，在《實施規定》實施后經勞動能力鑒定達到傷殘等級和生活護理等級的，其治療職業病的醫療費和生活護理等級費，由工傷保險基金支付。
　　辦理程序、時限
　　第八條  工傷保險待遇的審核結算，按照市、區兩級社會保險業務管轄分工的有關規定辦理。
　　第九條  職工遭受事故傷害或者患職業病經勞動保障行政部門認定為工傷，且經社會保險經辦機構核實受傷當時參保已經生效、有效的，由工傷保險基金給付待遇。
　　第十條  用人單位、工傷職工應當在收到勞動能力鑒定結論后的六十日內向社會保險經辦機構提出工傷保險待遇申請。
　　申請工傷保險待遇時，應提供以下資料，并交驗原件：
　　（一）填寫《廈門市工傷保險待遇審核表》；
　　（二）工傷確認表（書）原件；
　　（三）勞動能力鑒定書（屬輕傷職工在醫療終結后自愿放棄勞動能力鑒定的，提供《廈門市工傷職工醫療終結臨床體檢與診斷表》）原件；
　　（四）身份證復印件；
　　（五）醫療機構提供的醫療費發票和住院費用總清單原件；
　　（六）病歷、出院小結復印件，或死亡證明和戶籍注銷證明復印件；
　　（七）職工社會保障卡；首次參加工傷保險的職工（3個月內）發生工傷，還應出具地稅部門已受理的登記申報單；
　　（八）屬建筑企業參保職工的，應提供職工《職業技術資格等級證書》復印件；
　　（九）申請定期待遇（一至四級傷殘職工及工亡職工的供養親屬），提供有“銀聯”標志的銀行卡復印件。
　　第十一條  屬下列情形之一的，除按第十條規定提交材料外，還應提供以下相應資料：
　　（一）因傷情嚴重或情況特殊，有延長停工留薪期的，需提供勞動能力鑒定機構出具的《延長停工留薪期確認書》原件；
　　（二）因傷情治療需要使用特殊診療項目、藥品目錄的，提供社會保險經辦機構核準的《廈門市工傷職工特殊醫療、康復費用核準表》原件；
　　（三）屬舊傷復發的，提供勞動能力鑒定機構出具的《舊傷復發確認書》原件；
　　（四）停工留薪期滿后仍繼續治療的（醫療依賴），提供勞動能力鑒定機構出具的《醫療依賴確認書》原件；
　　（五）轉外就醫的，提供社會保險經辦機構核準的《廈門市工傷保險轉外就醫審核表》原件；
　　（六）屬職業病的，提供職業病診斷機構出具的《職業病診斷證明書》復印件；
　　（七）康復醫療的，提供勞動能力鑒定機構出具的《康復治療確認書》和社會保險經辦機構核準的《工傷職工康復計劃表》或《廈門市工傷職工特殊醫療、康復費用核準表》原件；
　　（八）首次配置輔助器具的，提供勞動能力鑒定機構出具的《配置輔助器具確認書》；維修或更換輔助器具的，提供社會保險經辦機構出具的《廈門市工傷保險職工購置安裝康復器具核準表》以及維修或更換、配置輔助器具票據原件；
　　（九）因恢復功能進行整容整形的，提供勞動能力鑒定機構出具的《康復治療確認書》和社會保險經辦機構出具的《廈門市工傷職工特殊醫療、康復費用核準表》原件；
　　（十）屬交通事故的，提供交通事故經濟賠償調解書或人民法院判決書復印件；
　　（十一）屬其他第三者責任導致的，提供人民法院的判決書或其它經濟賠償協議書（調解書）等有效證明；
　　（十二）屬建筑企業48小時內緊急臨時用工發生事故的人員，還應提供由地稅機關、勞動保障行政部門、建設管理行政部門共同確認的《緊急臨時用工證明》原件；
　　（十三）退休（退職）職業病職工，提供本市勞動保障行政部門批準的《退休（職）審批表》復印件。
　　第十二條  經認定為工傷，且屬下列情形之一的，可直接向社會保險經辦機構單項申請核銷醫療費、輔助器具費用：
　　（一）輕傷職工醫療終結后自愿放棄勞動能力鑒定的工傷醫療費用；
　　（二）經勞動能力鑒定確認的首次輔助器具配置費，或經社會保險經辦機構核準的輔助器具維修、更換費；
　　（三）經勞動能力鑒定確認醫療依賴期的，其醫療依賴期間的醫療費用；
　　（四）經勞動能力鑒定確認舊傷復發的，其舊傷復發的醫療費用。
　　第十三條  因工死亡職工其親屬申請供養親屬撫恤金待遇的，提供以下相應的材料：
　　（一）供養親屬戶口薄和身份證復印件；
　　（二）與工亡職工關系的有效證明；
　　（三）無經濟來源的，或由工亡職工生前提供主要生活來源的，提供街道辦事處、鄉鎮人民政府民政部門出具的證明原件；
　　（四）屬遺腹子的，提供醫療機構出具的出生證明原件；
　　（五）屬孤寡老人或孤兒的，提供街道辦事處、鄉鎮人民政府出具的證明原件；
　　（六）已滿16周歲、未滿18周歲的，提供就讀學校出具的就學證明或相關部門出具的未就業證明原件；
　　（七）屬養父母或養子女的，提供戶籍所在地公證部門出具的《公證書》原件；
　　（八）屬完全喪失勞動能力的，提供勞動能力鑒定機構出具的《勞動能力鑒定書》原件。
　　第十四條  職工因工下落不明，其供養親屬確有生活困難，申請預支一次性工亡補助金的，需提供單位及所在地居委會（或村委會）出具的證明。
　　第十五條  參保單位申請一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金補助時，提供以下相應的材料，并交驗原件：
　　（一）填寫《一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金補助申請表》；
　　（二）用人單位與工傷職工解除或終止勞動關系相關證明材料復印件；
　　（三）用人單位支付給職工一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金協議復印件；
　　（四）用人單位已支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金現金轉帳憑據復印件或職工簽收憑據復印件；
　　（五）社會保險經辦機構發給的《廈門市工傷保險待遇通知書》復印件。
　　第十六條  采取分階段核銷醫療費或預支醫療費的，需提供以下資料：
　　（一）用人單位的申請報告；
　　（二）《廈門市工傷保險轉外就醫審批表》原件；
　　（三）本市三級醫療機構會診記錄復印件和經治醫生出具的病歷摘要。
　　第十七條  社會保險經辦機構待遇審核部門應當在用人單位或工傷職工待遇申請材料交齊后15個工作日內審結各項待遇，社會保險經辦機構財務部門依據待遇審核部門傳送的工傷保險待遇信息，在10個工作日內辦理撥款手續。
　　社會保險經辦機構在收到工傷協議醫療機構、康復機構統一結算信息后，在5個工作日內審結工傷醫療、康復費用并反饋給工傷協議醫療、康復機構。
　　結算支付方式
　　第十八條  工傷職工符合下列情形之一的工傷醫療費，由社會保險經辦機構以銀行轉帳的方式，直接與協議醫療、康復機構結算：
　　（一）工傷職工住院治療的，在出院前社會保險經辦機構已出具《參保職工工傷醫療費用結算通知書》的，并實行記帳登記的醫療費用。
　　（二）經市勞動能力鑒定委員會確認為醫療依賴、或舊傷復發后，再到協議醫療、康復機構住院治療的，并由社保經辦機構出具《參保職工工傷醫療費用結算通知書》，其醫療依賴、或舊傷復發的醫療費用。
　　（三）市勞動能力鑒定委員會確認需要康復治療，并經社保經辦機構核準康復治療方案的工傷職工在康復機構的康復治療費用。
　　上款情形如用人單位或工傷職工以現金的方式已直接與協議醫療、康復機構結算支付的，由用人單位或工傷職工按規定到社保經辦機構核銷。
　　按本條第一款第（一）項先行記帳的醫療費用，如因用人單位不如實報告事故傷害情況造成最終無法認定工傷的，其醫療費用應當由用人單位負責返還。
　　第十九條  工傷職工符合下列情形之一的工傷醫療費，由用人單位預先墊付，并以現金的方式與協議醫療、康復機構結算，待其停工留薪期滿、勞動能力鑒定結論作出后，再由用人單位或工傷職工按規定到社保經辦機構申請核銷：
　　（一）經工傷認定的工傷職工住院治療的，在出院前社會保險經辦機構尚未能出具《參保職工工傷醫療費用結算通知書》的醫療費用。
　　（二）經工傷認定的工傷職工在門診就診的醫療費用。
　　（三）經工傷認定的工傷職工轉外就醫的醫療費用。
　　（四）經工傷認定的患職業病職工治療職業病（包括確診前疑似職業病期間）的醫療費用。
　　按上款規定由用人單位預先墊付的醫療費用，核銷后其金額超過人民幣2000元以上的，由社會保險經辦機構以銀行轉帳的方式與用人單位結算。醫療費用在人民幣2000元以下的，社會保險經辦機構也可以現金的方式與用人單位或工傷職工直接結算。特殊情況由用人單位證明的，可以現金支付的方式支付待遇。
　　第二十條  因交通事故或其他第三者責任導致職工工傷的，按交通事故或有關法律法規規定的責任認定結論和處理規定，其應由工傷職工一方承擔的醫療費，可根據具體情況采用分階段報銷或由用人單位申請按比例預先支付的辦法，按本辦法的相關規定核銷結算。
　　轉外就醫的工傷職工的醫療費用由所在單位預先墊付，并可向社保經辦機構申請分階段報銷。
　　醫療期限長、醫療費超過5萬元以上的，參保的用人單位預先墊付有困難的，由工傷職工所在用人單位向社保經辦機構申請預借預支，從工傷保險基金預支醫療費用，待其停工留薪期滿醫療結束后，由用人單位與社保經辦機構核銷，在醫療費待遇結算時抵扣已借預支款。
　　第二十一條  工傷保險其他待遇的結算支付方式：
　　（一）工傷職工的一次性工傷保險待遇，由社會保險經辦機構以銀行轉帳的方式直接支付給用人單位，用人單位應當及時全額支付給工傷職工。
　　（二）一次性工傷醫療補助金與傷殘就業補助金的補助款，由社會保險經辦機構以銀行轉帳的方式支付給用人單位。
　　（三）工傷保險基金按月支付的傷殘津貼、供養親屬撫恤金等定期待遇，由社會保險經辦機構以委托銀行發放的方式，每月按時轉入傷殘職工或供養親屬的個人銀行帳戶。
　　待遇享受、計發時間
　　第二十二條  享受工傷保險定期待遇人員，其享受或終止工傷保險待遇的條件和起止時間，《條例》和《實施規定》有明確規定的，按《條例》和《實施規定》的規定執行。
　　第二十三條  其它符合下列情形之一的工傷保險定期待遇，按以下規定執行：
　　（一）供養親屬屬遺腹子的，從出生次月起享受工傷保險待遇；
　　（二）年滿18周歲的供養親屬，從其年滿18周歲次月起終止工傷保險待遇。
　　（三）一至四級傷殘職工及供養親屬死亡的，從死亡次月起終止工傷保險待遇。
　　（四）因舊傷復發或其他原因經復查鑒定后、傷殘等級變更的，從作出勞動能力鑒定結論次月起執行新的待遇標準。
　　（五）被判刑正在收監執行的，從收監的次月起停發工傷保險待遇。刑滿釋放后，憑有效證明于刑滿釋放后次月起重新享受工傷保險待遇。收監期間的工傷保險待遇不補發。
　　第二十四條  一至四級傷殘職工達到法定退休年齡的，用人單位應及時為其辦理退休手續。社會保險經辦機構從批準退休次月起停發傷殘津貼。若殘傷津貼高于退休養老金的標準，每月由工傷保險基金補足差額部分。有護理等級的，其生活護理費仍由工傷保險基金按本方法規定支付。
　　第二十五條  職工因工下落不明的，從事故發生后的第四個月起由工傷保險基金支付供養親屬撫恤金。不能確定事故發生日的，從發現失蹤后的第四個月起支付供養親屬撫恤金。
　　被人民法院宣告死亡的，從宣告死亡次月起，按宣告死亡時的上年度本市職工月平均工資為基數，計發一次性工亡補助金；已預支的一次性工亡補助金應予扣除，只補足差額部分。
　　第二十六條 1995年1月1日《廈門市企業職工工傷保險暫行規定》實施之前在本市退休、退職并在《實施規定》實施后經勞動能力鑒定達到傷殘等級的職業病職工，從作出勞動能力鑒定結論次月起享受工傷保險待遇。
　　附  則
　　第二十七條  計算工傷待遇水平的本人工資，以職工遭受事故傷害或者患職業病時前12個月（含當月）在本市已發生實際繳費的平均月繳費工資為計發基數；實際繳費未滿12個月的，按實際繳費月數的平均月繳費工資為計發基數。
　　職工因工作單位發生變更，變更當月原單位已繳費，新單位錄用后應當在當月及時進行申報。
　　第二十八條  本辦法自二00六年三月一日開始執行。