廈門市關于工傷保險待遇若干問題的處理意見

廈勞社〔2007〕50號

各區人事勞動保障局、各社會保險經辦機構、各有關單位：
　　為進一步貫徹實施《工傷保險條例》（以下簡稱《條例》）和《廈門市實施〈工傷保險條例〉規定》（以下簡稱《〈條例〉實施規定》），規范工傷保險待遇項目及其支付范圍、標準，保障工傷職工合法權益，現就執行工傷保險待遇的若干問題，提出如下處理意見：
　　一、關于停工留薪期的期限問題
　　停工留薪期包括工傷醫療、康復治療和恢復期的期限。為進一步明確停工留薪期的期限，規定如下：
　　（1）工傷職工的停工留薪期未超過12個月的，從職工受傷之日起計算至勞動能力鑒定結論作出之日止。
　　（2）工傷職工的停工留薪期至鑒定結論作出之日止超過12個月的，有辦理延長停工留薪期確認的，其停工留薪期至延長停工留薪期期滿之日止；未辦理延長停工留薪期的，其停工留薪期至12個月期滿之日止。
　　（3）用人單位、工傷職工雙方對停工留薪期的具體期限存在爭議的，由市勞動能力鑒定委員會鑒定確認停工留薪期期限。爭議雙方任何一方當事人應當在工傷職工經治療傷情基本穩定后、申請傷殘鑒定前，或申請傷殘鑒定同時，向市勞動能力鑒定委員會提出申請確認。
　　（4）任何一方當事人對市勞動能力鑒定委員會的傷殘等級鑒定結論持有異議而向省級勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請的，其停工留薪期期限以市級勞動能力鑒定委員會初次鑒定結論作出之日為截止日。再次鑒定期間不計入工傷職工的停工留薪期。
　　二、關于停工留薪期的工資標準問題
　　《條例》第三十一條規定的“原工資”與第六十一條所稱的“本人工資”有明顯區別。對停工留薪期內原工資標準的具體確定，依據《廈門市企業工資支付條例》等有關規定，規定如下：
　　（1）發生工傷前在本單位工作已滿12個月的，按工傷前12個月應發工資的月平均工資（含基本工資、獎金和津補貼以及加班工資）計算其原工資標準；發生工傷前在本單位工作未滿12個月的，按工傷前實際工作月數應發工資的月平均工資計算其原工資標準。
　　（2）發生工傷前工作未滿1個月的，按合同約定的月工資計算其原工資標準；尚未約定或無法確定原工資額度的，按不低于本市職工上年度社會月平均工資的60%計算其原工資標準。
　　三、關于停工留薪期護理人數和護理期限問題
　　按《〈條例〉實施規定》規定，工傷職工在停工留薪期需要護理的，其護理人數和護理期間由醫療機構確認。醫療機構對工傷職工的護理人數和護理期間有作出確認的，按規定處理。醫療機構沒有或不作確認的，其護理人數和護理期間可按以下規定處理：
　　（一）根據工傷職工住院病歷長期醫囑上記載的護理等級，確定護理人數和護理期間。
　　（1）工傷職工住院病歷長期醫囑上載明“特級護理”的，護理人數按2人確定，護理期間不少于其住院的期間；
　　（2）長期醫囑上載明“一級護理”的，護理人數按1人確定，護理期間一般不超過其住院的期間；
　　（3）長期醫囑上載明“二級護理”或“三級護理”的，以及醫療機構未出具有關護理情況證明的，不確定護理人數和護理期間。
　　工傷職工應當提供本人住院病歷長期醫囑復印件、并加蓋醫療機構印章，作為工傷待遇爭議處理案件的憑證。
　　（二）根據工傷職工勞動能力鑒定結果上載明的生活護理等級，確定護理人數和護理期間。
　　（1）工傷職工勞動能力鑒定書上確認其為完全生活護理等級的，護理人數按2人確定，護理期間計算至停工留薪期期滿；
　　（2）勞動能力鑒定書上確認其為大部分或部分生活護理等級的，護理人數按1人確定，護理期間計算至停工留薪期期滿。
　　四、關于住院伙食補助費標準問題
　　工傷職工在本市醫院住院治療的伙食補助費標準，按不低于每天15元計發。用人單位規定的住院伙食補助費標準高于每天15元的，按用人單位規定的標準計發。
　　五、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金計發標準問題
　　被鑒定為五級至十級傷殘的工傷職工，與用人單位解除或終止勞動關系的，應由用人單位按《福建省實施＜工傷保險條例＞辦法》向工傷職工支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金，具體計發標準為：
　　（1）統籌地區人口平均預期壽命的確定，以解除勞動關系時廈門市統計局最近一次公布的《統計公報》中的人口平均預期壽命為標準，男、女職工的人口平均預期壽命分別以男性平均預期壽命、女性平均預期壽命計算。
　　（2）計算工傷職工年齡的截止日期，以及確定上年度社會月平均工資的計算日期按以下規定執行：工傷職工本人書面提出解除勞動關系的，以其提出時間為準；勞動關系自然終止的，以其終止日期為準；勞動關系有爭議的，以生效的法律文書上確認的解除勞動關系的時間為準。
六、關于職業病確診前的醫療費問題
　　職業病潛伏期長、發病及診斷復雜，職工往往多處就醫后才明確診斷，因此對其醫療費的核銷規定如下：
　　（1）職業病確診后并認定為工傷的，其在確診前、疑似職業病期間，且在參保生效后在本省內綜合性醫療機構就醫、按疑似職業病治療的或與職業病診治相關聯的醫療費用納入工傷保險基金核銷范圍。
    （2）職業病發病起始日期的判斷，可根據綜合性醫療機構臨床醫學診斷，從第一次檢查、治療與職業病疑似或相關聯的病癥病名之日起計算。
    （3）未能確診為職業病的，其在疑似職業病期間的診斷、醫學觀察和治療費用及工資福利待遇按《職業病防治法》規定由用人單位負責。
　　七、一次性計發全部工傷保險待遇的問題
　　被鑒定為一級至四級傷殘且沒有醫療依賴項目或輔助器具配置項目的未參保工傷職工，要求與用人單位解除或者終止勞動關系并一次性領取全部工傷保險待遇的，其工傷保險待遇按照《〈條例〉實施規定》第三十三條規定的待遇項目計發。被鑒定為一級至四級傷殘且同時被鑒定具有醫療依賴項目或輔助器具配置項目的未參保職工，其醫療依賴和輔助器具配置、維修、更換待遇項目及標準的計發數額，由工傷職工與用人單位雙方依據醫療情況和有關規定協商解決；有爭議的，可依法申請勞動爭議仲裁。
　　八、第三人責任導致工傷的工傷保險待遇問題　　對用人單位以外的第三方責任導致職工遭到事故傷害、并已按相關事故傷害處理規定獲得相應賠償的，同時又符合工傷或視同工傷認定情形的，經勞動保障行政部門認定工傷的，其工傷待遇應當區分待遇項目、支付途徑分別處理，原則是：
    （1）屬于發生的醫療費、康復費、輔助器具配置更換費等費用項目的，只能按實際發生金額給付，已按相關事故傷害處理規定獲得相應賠付的，不能重復給付；若其賠付金額低于工傷保險規定的標準水平的，屬參保職工的，應當由工傷保險基金補足差額至規定標準；
　　（2）屬于住院伙食補助費、就醫交通住宿費、停工留薪期工資和護理費項目，已按相關事故傷害處理規定獲得相應賠付的，不能重復給付；若其賠付金額低于工傷保險規定的標準水平的，應當由用人單位補足差額至規定標準；
　　（3）屬于賠償性的待遇項目，只要工傷保險法律法規對賠償待遇項目沒有作出競合規定的，應依法按規定賠償相應的待遇項目。
　　九、其他工傷保險待遇問題
   （一）被鑒定為一級至四級的工傷職工在享受傷殘津貼期間死亡的，其符合供養條件的供養親屬撫恤金，按照工傷職工死亡時上年度社會月平均工資標準作為計發基數按《條例》規定的比例計發供養親屬撫恤金。若工傷職工死亡時其傷殘津貼高于上年度社會月平均工資標準的，以其死亡時的傷殘津貼作為計發基數按《條例》規定的比例計發供養親屬撫恤金。
   （二）在同一單位兩次及兩次以上工傷，經勞動能力鑒定均有傷殘等級的，與用人單位解除勞動關系時，由用人單位按其最高傷殘等級支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金，不重復享受或分別享有一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。

二OO七年三月十三日